葉靜

摘 要：總結(jié)分析維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺使用過程中的并發(fā)癥，探討積極有效的護(hù)理干預(yù)，延長內(nèi)瘺的使用壽命。

關(guān)鍵詞：血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；并發(fā)癥；護(hù)理干預(yù)

維持性血液透析是終末期腎功能衰竭患者賴以生存的主要替代治療手段之一。而自體動靜脈內(nèi)瘺作為經(jīng)典的永久性血管通路，在臨床使用過程中常因操作和護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，不僅影響血液透析的效率，增加患者的痛苦，還會縮短內(nèi)瘺的使用壽命，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至威脅患者生命。合理使用和護(hù)理，延長內(nèi)瘺使用壽命，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是慢性腎衰血液透析病人生命的關(guān)鍵，我院收集2015年2月～2018年2月動靜脈內(nèi)瘺為血管通路維持血液透析的慢性腎衰患者57例，統(tǒng)計出各種并發(fā)癥發(fā)生率等問題，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集2015年2月～2018年2月動靜脈內(nèi)瘺為血管通路維持血液透析的慢性腎衰患者57例，男31例，女26例，原發(fā)性高血壓32例，糖尿病11例，原發(fā)病中慢性腎炎6例，慢性腎盂腎炎3例，多囊腎1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，

1.2 方法：血液透析時間1～3年，每月血液透析9-11次，血流量200ml～250ml.動靜脈內(nèi)瘺采用橈動脈和頭靜脈在前臂橈側(cè)腕橫肌上3cm～5cm端側(cè)吻合，內(nèi)瘺的使用為術(shù)后4—6周。

2 結(jié)果

57例中動靜脈內(nèi)瘺1～3年通暢率分別為98.62%、96.37%、93.87%.動靜脈內(nèi)瘺使用過程中并發(fā)癥發(fā)生情況，假性動脈瘤3例（5.2%），血栓形成3例（5.2%），血流量不足2例（3.5%），出血和血腫1例（1.7%），。

3 并發(fā)癥的防治與護(hù)理干預(yù)

3.1 正確指導(dǎo)：①指導(dǎo)對預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后24h密切觀察有無出血及血管雜音。術(shù)后1—2周后，傷口無滲血，無感染，愈合好的情況下做健“瘺”操。②告知患者日常生活中避免建瘺側(cè)肢體受壓、用力過度和睡眠時壓迫，不要在內(nèi)瘺側(cè)測血壓、抽血、輸液等。③ 每天早晚檢查瘺管是否通暢。

3.2 出血的預(yù)防和處理：① 嚴(yán)格掌握抗凝劑的使用方法和劑量，常規(guī)檢測患者的出凝血時間，有出血傾向時應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整抗凝劑用量。②正確選擇穿刺點(diǎn)，一般選擇繩梯式穿刺或扣眼式穿刺，力爭一次穿刺成功。③透析結(jié)束后內(nèi)瘺血管穿刺點(diǎn)有效壓迫止血，彈力繃帶松緊適宜，以不滲血及能觸及震顫和聽到血管雜音為宜，2～3h后酌情去掉紗布。④ 皮下出血24h內(nèi)采用冷濕敷，24h后改用熱濕敷。

3.3 血栓形成的預(yù)防和護(hù)理：①避免過早使用內(nèi)瘺，②預(yù)防和糾正低血壓，在透析過程中脫水不宜過多過快，密切觀察血壓。③防止血液過于粘稠，對高凝患者定期檢查血細(xì)胞比容，并與適當(dāng)抗凝治療。對使用促紅細(xì)胞生長素的患者，定期復(fù)查血常規(guī)，防止血色素上升過快引起血液粘稠，并適當(dāng)調(diào)整肝素用量。④早期血栓形成者，用尿激酶25—50萬單位溶于20ml生理鹽水中，在內(nèi)瘺近端穿刺橈動脈緩慢注入。若無效，及時與醫(yī)生聯(lián)系，盡早行內(nèi)瘺再通術(shù)或修復(fù)術(shù)。

3.4 血流量不足的預(yù)防和護(hù)理：①嚴(yán)格執(zhí)行正確的穿刺技術(shù)，穿刺部位要經(jīng)常輪流更換，切忌反復(fù)定點(diǎn)穿刺。② 囑患者定時鍛煉內(nèi)瘺側(cè)手臂，促使血管擴(kuò)張。

3.5 假性動脈瘤的預(yù)防和護(hù)理：①假性動脈瘤多因穿刺過程血液滲漏或血管損傷形成血管壁外血腫，機(jī)化并破潰與血管相通所致。護(hù)理內(nèi)瘺患者時應(yīng)該注意穿刺動脈時動作準(zhǔn)確，減少穿刺次數(shù)和血管滲漏，拔針時要徹底壓迫止血，避免形成血腫。②采用繩梯法穿刺，禁止定點(diǎn)穿刺。③一旦形成動脈瘤，應(yīng)避免在動脈瘤部位穿刺，較小者可用彈性繃帶保護(hù)，動脈瘤直徑>30mm應(yīng)手術(shù)治療。

4 討論

良好的血管通路是正常透析的根本保證，一個良好的血管通路要有充足的血流量以滿足透析要求。血栓形成是動靜脈內(nèi)瘺失用的主要原因。本組病例因氣溫降低未及時添加衣服、夜間睡眠壓迫瘺側(cè)肢體、及衣袖過緊等引起。病程中應(yīng)反復(fù)多次向患者宣傳，加深印象，引起重視。假性動脈瘤是動靜脈內(nèi)瘺常見的并發(fā)癥，其原因主要是自身血管條件差、穿刺部位較固定。與老年人血管脆弱也有一定關(guān)系。預(yù)防假性動脈瘤應(yīng)避免定點(diǎn)穿刺，拔針時徹底壓迫止血，避免形成血腫。出血和血腫多因凝血機(jī)制障礙、透析過程中使用肝素、拔針后壓迫不當(dāng)?shù)人?。?yīng)嚴(yán)格掌握抗凝劑的使用方法和劑量，穿刺技術(shù)嫻熟，避免重復(fù)穿刺，拔針后進(jìn)行有效壓迫止血。嚴(yán)格掌握內(nèi)瘺使用時機(jī)，囑患者定時鍛煉內(nèi)瘺側(cè)手臂，促使血管擴(kuò)張，保證透析過程的血流量。

參考文獻(xiàn)：

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