文/喬人立

作者單位/美國南加州大學PCCM?？?/p>

在大學醫(yī)院里做主治醫(yī)按月排班。那個月我接下加強病房（ICU）乙團隊（Team B），率領實習醫(yī)、住院醫(yī)、Fellow和醫(yī)學生共14人管24張床。第一天查房，住院醫(yī)報告說D先生是我們團隊管下的重病號而且是重點病例。D先生被給予的診斷是結節(jié)性多動脈炎（Polarteritis nodosa,PAN）。PAN是一種罕見的結締組織病，表現為三聯(lián)征，即同時發(fā)生發(fā)熱、皮疹和器官供血不足。PAN的治療要用大劑量激素，但效果難料。D先生情況嚴重，心肺肝腎腦多器官功能衰竭。尤其是，D先生盡管用著大劑量激素和多種抗生素，卻已經持續(xù)高熱3周多，每天體溫幾乎都在40度以上。

D先生56歲，患糖尿病15年，3周前出現足底潰瘍感染。足底潰瘍是糖尿病后期常見并發(fā)癥，門診醫(yī)生給他開了抗菌素控制感染。3天后，D先生出現高燒皮疹，被收住院。為了鑒別皮疹發(fā)燒的原因，內科病房請結締組織?。–TD）專科會診。CTD當班主治是R醫(yī)生。R醫(yī)生是?？平淌冢熳x醫(yī)書，看了D先生的情況立刻就想起書上說發(fā)熱皮疹的鑒別診斷中包括PAN。為了證明她的設想，R醫(yī)生為D先生取了皮膚活檢。病理報告回來，見到小動脈壁上有白細胞浸潤，和PAN的病理變化一致。R醫(yī)生認為病理檢查支持PAN診斷，與她的判斷相符，立刻給D先生用上了大劑量激素。R醫(yī)生顯得很激動，把有關PAN資料文獻詳細地總結，收在病歷里，還告訴住院醫(yī)，她雖然是CTD?？平淌?，從初發(fā)癥狀起從頭建立PAN診斷卻還是第一次。

D先生就此成為一名PAN患者，而R醫(yī)生則就此成為一位會診斷處理PAN的醫(yī)生。

大劑量激素全面抑制免疫系統(tǒng)，使身體失去對感染的抵抗力，病人原有的感染一般都會加劇。因此，使用大劑量激素治療指南上指出，應該積極尋找病人身上是否有結核、細菌或其他微生物感染的證據并相應處理之。X光顯示D先生右肺尖纖維化，表示他可能得過結核病。而且D先生去過墨西哥，那里醫(yī)學落后治療不規(guī)范，耐藥結核菌常見。考慮到這一情況，R醫(yī)生根據耐藥結核病治療指南給D先生開了5種抗結核藥綜合治療，還加上了維生素B6以防止副作用。D先生的病起自足底潰瘍，后來出現高熱，雖不能肯定或否定感染播散，為保險起見，還同時用了另外兩種廣譜抗菌素。

一周后，D先生足底潰瘍倒是愈合，皮疹減退，他的病情反而加重，高熱不退，意識逐漸喪失，出現器官功能障礙，轉入ICU。由于抗生素菌譜中已經覆蓋了結核和細菌，D先生又被加上抗病毒的藥，并邀請傳染科會診。傳染科有處理免疫抑制病人高熱的指南，上面說此類病人如果抗菌素治療超過7天仍然高熱，必須考慮并發(fā)真菌感染。為此，D先生方案中又加上了抗真菌藥。

D先生持續(xù)高燒近3周，血壓降低。他的治療方案包括9種抗生素，還有激素、升壓劑、退燒藥、鎮(zhèn)靜劑、營養(yǎng)物和液體。為給這些東西，3條靜脈通路24小時連軸轉。再加上肺動脈插管監(jiān)測心輸出量，橈動脈插管監(jiān)測血壓，氣管插管連接人工通氣，股靜脈插管血透析以代替衰竭的腎臟排除代謝產物。此外，還有心電、血氧、體溫連續(xù)監(jiān)護，各種信號要兩個熒光屏才放得下。除了ICU病人各種監(jiān)測和維持生命的管子線路之外，D先生身上還蓋著冰毯物理降溫，陣勢著實唬人。

D先生的病例動員了所有專科，監(jiān)測著幾乎所有現代醫(yī)學能監(jiān)測的指標。他的護理要一個護士外加一個助理才忙得過來。因為各科都有住院醫(yī)例檢再繼以主治醫(yī)查房，D先生的病房里人來人往，川流不息，幾乎要排隊。這就是住院醫(yī)為什么說D先生是重點病例。

可是，D先生病情卻在繼續(xù)惡化。

看完D先生的病歷，我覺得R醫(yī)生倚重病理報告雖然沒錯，卻忘了病理檢查來自皮膚活檢，取材很小而且不是重要器官，局限性自然很大。況且病理報告中用“和PAN一致”，是一個保留成份很大的措辭，意味著病理科實際上沒有把握。D先生發(fā)熱皮疹出現的時間和他用第一組抗菌素吻合，但從頭上就沒排除藥物反應的可能性。后來皮疹消失而高燒反而加重，更說明現在的發(fā)熱和皮疹已無關系，因而PAN的三聯(lián)征已不成立。D先生每天接受的藥物近20種，這些高純度化學物質都得在他體內吸收代謝，完全有可能導致藥物熱。而且，最重要并且可以肯定的是，所有的藥物治療都已經證明無效。因此，不妨試試停藥。

我吩咐住院醫(yī)和參與D先生治療的各?？漆t(yī)生取得聯(lián)系，征求同意。這是職業(yè)禮貌，表示對同事的尊重，是職業(yè)道德的基本講究之一，尤其是意見有所不一致的情況下更是重要。各科反饋回來，竟無一人同意。但明擺著D先生的情況已經窮極現代醫(yī)學之所能，已經沒藥可加，所以也沒人反對。病理科負責D先生報告的醫(yī)生向我證實，如果沒有臨床證據她并不能肯定PAN的診斷。參與D先生專科會診中牽涉最多的是CTD科和傳染科，于是我親自聯(lián)絡了這兩科的主治。

R醫(yī)生已經不在班上，接她班的主治對D先生的PAN診斷不是很肯定，但對停藥同樣不置可否。傳染科的當班主治T醫(yī)生是他們的主任，是個不笑不說話的老頭，每次一笑，嬰兒般面頰上的粉紅色便沿著皺紋一直延伸到光禿禿的腦頂。他聽了我的分析，笑瞇瞇地說，“這是個新想法?？墒窃趺唇忉孌先生的多系統(tǒng)功能衰竭呢？”

看得出，T醫(yī)生認為我的想法是醫(yī)學生的水平。我解釋說，D先生的器官功能障礙出現在持續(xù)高熱一周之后。持續(xù)高熱使蛋白質結構改變，自然可以影響器官功能，不需要另外尋找原因。

T醫(yī)生提不出來別的問題，笑笑說，“很有意思。可惜沒有什么時候該停藥的指南。”

T醫(yī)生顯然已不反對停藥，只是在避免出頭承擔責任。我是ICU主治，是主管醫(yī)生，我決定按自己的判斷行事。首先停掉了抗結核的5種藥。一天后，D先生情況未見變化。我們又把所有抗生素和激素全部停掉，D先生的醫(yī)囑一下子只剩下營養(yǎng)品和鎮(zhèn)靜劑。24小時以后，D先生情況仍未見好轉，但也未惡化，各項指標保持原狀。住院醫(yī)告訴我，D先生的體溫成了天氣預報，是大家的眼光每天盯著的目標。我吩咐維持現狀，繼續(xù)觀察，有情況隨時通知我。

第三天上午一進ICU，我的團隊都聚在D先生門前?？次襾砹耍畞韨€人一起歡呼，Hurray!今天，D先生體溫37度，白細胞總數降了一半。我也長長地出了一口氣。給D先生停藥憑的完全是判斷，等于摸著石頭過河，誰也沒有把握。所幸判斷無誤，我自然也就放下一顆懸著的心。此后兩周，D先生情況逐漸好轉，各種管子逐一拔掉，意識恢復。由于已無需要，會診各科紛紛退出，我們準備把D先生轉出ICU。

不想這天下午，我的Fellow傳呼我，說是R醫(yī)生來過，有了麻煩。原來R醫(yī)生做完那個月的主治輪轉，已趕著把D先生的病例寫成報告，準備投稿。完稿后，R醫(yī)生回到ICU探視R先生情況，毫無心理準備地發(fā)現有人搞了“政變”，不免義憤填膺。

我趕去ICU，R醫(yī)生已離去，在病歷上寫下這樣的話，“D先生是ICU病人，你當然有權力按你的判斷處理?？赡慵热徽埲藭\，就應該尊重別人的意見。D先生的PAN診斷有臨床和病理依據，停掉激素是用病人生命在冒險?！?/p>

看了這話，我不免目瞪口呆。且不論醫(yī)術醫(yī)德人品風格，這美國雖然號稱誰想說什么都行，兩種情況下是最好不要張嘴的：一是面對找你麻煩的警察，二是在成功的事實面前。（Never argue with policeman.Never argue with success）

D先生的病情好轉，R醫(yī)生本來最應該慶幸她的武斷沒出了人命，她卻還在堅決捍衛(wèi)她那顯然已站不住腳的診斷，而且把這有爭議和威脅性的話寫在了病歷里。病歷是法律記錄，不能更改，R醫(yī)生等于是在挑起不良醫(yī)療訴訟，而且在授人以柄。話說到這種份上，我也沒法去找R醫(yī)生解釋，當時停藥不是沒有和CTE科事先交流過。本來在教學醫(yī)院做醫(yī)生，講的是團隊精神，大家一起負責。D先生病例牽扯的大小醫(yī)生有幾十個，R醫(yī)生卻如此顧忌自己的面子，實際是愚蠢地非把錯誤明標在自己名下。

無奈，我一面安撫我的團隊，吩咐仍按原計劃安排D先生出院，然后把R醫(yī)生的話復印下來，寫成報告，交給了大內科主任。主任約見，告訴我科里正在考慮安排R醫(yī)生強制性提前退休，原來類似情況R醫(yī)生早有前科。于是我撤回了報告。這樣做雖然我對R醫(yī)生的指責沒有在案反駁記錄，卻避免使自己成為壓死駱駝的最后稻草，以后想起來不忍心。R醫(yī)生的為人雖讓人生氣，她卻是在按照她的原則辦事而且敢作敢當，亦不失有其讓人佩服之處。

無論在哪，醫(yī)生的本心都應該是治病救人，只有這樣才可算作好醫(yī)生，所以我一點不懷疑R及T醫(yī)生也想治好D先生。而美國的醫(yī)學屬于公認的世界領先，我們的醫(yī)院有1 200個床位，規(guī)模在美國排在前5名，因此可以不用不好意思地說這是一所好醫(yī)院。參與D先生治療都是各科的主治，好幾位教授，T醫(yī)生還是US NEWS所排100名美國最佳之一。因此，D先生的病例管理堪稱美國醫(yī)學的一個縮影。可是，很顯然D先生的病例管理中有問題，而且問題不小，因為D先生險些不保。R醫(yī)生雖然奮不顧身引火燒身，可是D先生發(fā)燒3周，每一個參與治療的醫(yī)生都有充分的時間思考和糾正，卻什么沒做。D先生的發(fā)燒本出于很簡單的原因，檢查治療弄得轟轟烈烈，驚師動眾，結果卻是幾至騎虎難下。

和中醫(yī)截然相反，美國推崇證據行醫(yī)（Evidencebased Medicine）。中醫(yī)講究辯證論治，陰陽五行解釋一切，所以行醫(yī)的中心在于醫(yī)生的理念思維，醫(yī)書大多是記載醫(yī)生個人的心得經驗。為此，有不為良相即為良醫(yī)之說，開個方子也要拉上君臣佐使。為此，一部經書傳了幾千年仍然可以從中體會發(fā)掘出新的解釋。同樣為此，教育醫(yī)生全心全意為人民服務的重要性就可以等同甚至超過教授醫(yī)學知識。而美國醫(yī)學講究證據知識說話，證據來自科研。重要的教科書每2-3年就要翻印重寫，各?？泼扛粢欢〞r間還要組織本科的權威，總結當前科研結果，發(fā)表各種指南。各科醫(yī)生處理病例，無論服務態(tài)度如何，醫(yī)學上都要以這些指南為準。如果出現不良行醫(yī)訴訟，這些指南則是判決的主要依據。醫(yī)學生畢業(yè)只是告別了課堂和教科書。醫(yī)生每年都要有規(guī)定數量的后續(xù)教育（CME）記錄，也就是胸中裝滿更新的指南，才能維持他的行醫(yī)執(zhí)照。證據行醫(yī)是美國醫(yī)學領先的原因，也是D先生病例問題癥結之所在。

一切以客觀證據為準，這種行醫(yī)方式的正面意義自不待言。最重要的一點是這好比一個國家有了一部憲法，所有的人都以此為準。美國把醫(yī)生和患者關系清清楚楚地定位成契約。醫(yī)生沒有接受病人的義務，但是一旦接下病人就得承擔醫(yī)患契約的制約：醫(yī)生有提供最好服務的責任，患者有為自己享受的服務付費的責任。無論怎樣定義，在醫(yī)患關系中，醫(yī)生掌握著知識，患者是弱方。一個病人落在一個醫(yī)生手里，怎么才能保證自己得到的服務是最佳治療呢？于是指南一類便猶如法律應運而生，提供一個客觀的，人人可及的，人人受此規(guī)范的準則。這是保證患者權益的最有力的辦法，因為發(fā)表成文的東西使得訴訟發(fā)生之前就已有了評判標準，而且發(fā)表過的標準不只是裝在什么人的腦子里，任由一方單方面發(fā)揮。

行醫(yī)指南是醫(yī)學標準化。標準化可以使國家法制，市場規(guī)范透明，工業(yè)自動化，因為行醫(yī)一旦有準則可尋，也就有了靠背書吃飯的天地。標準化的作用如此之大，一個病例一旦有了診斷，好比產品送上了流水線，人和機器的作用區(qū)別不是很大，仿佛人人都有雷鋒精神甘當螺絲釘。證據行醫(yī)原則對行醫(yī)方式的影響在D先生病例中處處可見。R醫(yī)生處處是指南揮手我前進，而T醫(yī)生則大概根本沒想過他是在一條錯誤的流水線上操作。

換句話，如果D先生持續(xù)高熱，最終導致訴訟，T醫(yī)生是肯定沒事，因為傳染科的責任是幫著選擇抗菌素，而D先生病例中抗菌素的選擇無可挑剔，雖然藥不對癥反而添病。R醫(yī)生如果不堅持PAN診斷大約也不會有事，因為她既有病理診斷為憑，又有指南可循。但停了藥，如果高熱不退或是D先生病情惡化，從而導致訴訟，要捍衛(wèi)停藥人的職業(yè)道德和專業(yè)能力，不定因素就很多，因為無據可憑，誰也沒有把握。

證據行醫(yī)固然利多，醫(yī)生的本事仍然不能只是背書背指南。說到底不管干什么，踩著別人的腳印雖然路好走卻只能去別人去過的地方。人體乃是造物主在這世界上最復雜的創(chuàng)造，人跡所未能及之處甚多，醫(yī)生治病自然也就不能只是坐在前人遺址上嘆一聲文化苦旅。