許新科　李軍亮　陳程　陳偉　王方宇　王鳳華　李方成

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經(jīng)外科，廣東 廣州 510120)

非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor, AT/RT)是一種罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)于嬰幼兒，呈高度惡性并早期隨腦脊液播散種植，迄今為止，國(guó)內(nèi)外共報(bào)道200余例，多數(shù)為個(gè)案報(bào)道。本科近兩年來(lái)共收治AT/RT 15例，臨床資料詳盡，術(shù)后均得到有效的隨訪，今報(bào)道如下，以提高大家對(duì)AT/RT的認(rèn)識(shí)。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：患者15例，其中男7例，女8例，男 ∶女為1 ∶1.14，≤3歲14例，>3歲1例，顱內(nèi)12例，椎管內(nèi)3例，病程時(shí)間從4 d～2個(gè)月不等，平均24 d。

2.臨床表現(xiàn)：本組患者術(shù)前均有不同程度的顱內(nèi)壓增高及壓迫癥狀。具體如下：嘔吐7例，行走不穩(wěn)3例，抽搐2例，肢體乏力5例，1例為頭部外傷檢查偶然發(fā)現(xiàn)。

3.影像學(xué)表現(xiàn)：所有病例術(shù)前均進(jìn)行影像學(xué)檢查，其中CT平掃10例，MRI平掃及增強(qiáng)15例，其中幕上7例，幕下5例，椎管內(nèi)3例，術(shù)前合并腦積水7例，病變影像學(xué)改變均提示占位效應(yīng)明顯，并有不同程度鈣化、出血、囊變等(圖1、2)。

4.手術(shù)治療：15例患者均進(jìn)行手術(shù)治療，其中顱內(nèi)12例，椎管內(nèi)3例。根據(jù)不同部位采取相應(yīng)的手術(shù)入路，手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行，術(shù)中盡量先沿腫瘤邊界分離，以盡量減少腫瘤供血，腫瘤大多數(shù)質(zhì)地軟，血供豐富。手術(shù)全切除12例，次全切除3例，術(shù)后感染3例，術(shù)后腦積水未緩解行腦室-腹腔分流術(shù)4例，無(wú)手術(shù)死亡病例。

圖1AT/RT影像學(xué)表現(xiàn)

A: T2加權(quán)像提示L2-5椎管內(nèi)硬膜下占位等信號(hào)及混雜信號(hào)改變; B: T1加權(quán)像呈混雜信號(hào); C: 增強(qiáng)掃描提示不均勻強(qiáng)化; D: T2加權(quán)像提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)巨大占位高信號(hào)及混雜信號(hào)改變; E: T1加權(quán)像低信號(hào)為主; F: 增強(qiáng)掃描見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化

二、結(jié)果

15例患者術(shù)后均通過(guò)門診或電話得到有效隨訪，隨訪時(shí)間為1～13個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為5.3個(gè)月。除了1例椎管內(nèi)患者，術(shù)后進(jìn)行化療，術(shù)后至今7個(gè)月仍未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其余患者術(shù)后均未進(jìn)行放化療，隨訪時(shí)均已死亡，死亡原因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)或播散種植。

三、討論

AT/RT是好發(fā)于嬰幼兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)罕見(jiàn)惡性腫瘤，最早由Biggs等[1]于1987年首次報(bào)道，由于此腫瘤含有橫紋肌樣、原始神經(jīng)外胚層、間葉組織等多向分化成分，類似于畸胎瘤，但又缺乏畸胎瘤組織特點(diǎn)，生殖細(xì)胞腫瘤等相關(guān)標(biāo)記物陰性。因此Rorke等[2]于1996年正式命名為非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor, AT/RT)。WHO(2007)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將AT/RT與髓母細(xì)胞瘤(medulloblastoma, MB)、原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)都?xì)w為胚胎性腫瘤的一種獨(dú)立亞型[3]，為WHO Ⅳ級(jí)。

1.臨床特征：AT/RT好發(fā)于兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)，約占小兒顱內(nèi)腫瘤的1%～2%，腫瘤高度惡性，通常早期已經(jīng)發(fā)生腦脊液播散種植。一般認(rèn)為，其男性發(fā)病率稍高于女性，幕上發(fā)生率稍高于幕下，椎管及成年人發(fā)病罕見(jiàn)[4]。本組15例，其中男7例，女8例，發(fā)生于幕上7例(7/15，46.67%)，幕下5例(5/15，33.33%)，椎管內(nèi)3例(3/15，20.00%)，基本與文獻(xiàn)報(bào)道相似。本組術(shù)前合并腦積水7例(7/15，46.67%)，其中幕下5例(5/5，100%)，幕上2例(2/7，28.57%)?？赡芘c病變巨大，占位效應(yīng)明顯，影響腦脊液循環(huán)通路，嬰幼兒蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)育不成熟，早期腫瘤細(xì)胞軟腦膜播散種植影響腦脊液吸收等有關(guān)。

圖2AT/RT病理學(xué)表現(xiàn)

A: 特征性腫瘤細(xì)胞呈橫紋肌樣，可見(jiàn)豐富紅染胞漿，細(xì)胞核偏位，核染色質(zhì)泡狀(HE, ×200); B: 細(xì)胞角蛋白標(biāo)記陽(yáng)性(SP法, ×100); C: 膠質(zhì)纖維酸性蛋白標(biāo)記陰性(SP法, ×100); D: INI-1標(biāo)記陰性(SP法, ×100)

2.影像學(xué)特征：AT/RT影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，CT平掃表現(xiàn)為混雜密度的團(tuán)塊影，瘤內(nèi)常常可見(jiàn)鈣化，出血及囊變，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)均勻或不均勻強(qiáng)化。MRI可以更清晰顯示病灶與周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，對(duì)鑒別診斷及手術(shù)計(jì)劃制定有較大幫助。MRI平掃T1加權(quán)像多表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)像為等信號(hào)或稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描為中等至明顯不均勻強(qiáng)化。部分表現(xiàn)為典型的腫瘤邊緣不規(guī)則曲帶狀環(huán)形強(qiáng)化，甚至有學(xué)者指出這是AT/RT典型的影像學(xué)表現(xiàn)[5]。本組患者影像學(xué)改變與文獻(xiàn)報(bào)道相似，值得注意到是，本組患者4例(4/15，26.67%)術(shù)前影像學(xué)增強(qiáng)掃描已經(jīng)有遠(yuǎn)隔部位軟腦膜，蛛網(wǎng)膜下腔明顯強(qiáng)化，提示已經(jīng)發(fā)生腦脊液播散種植。

3.病理特征：AT/RT確診有賴于病理學(xué)，光鏡下細(xì)胞成分比較復(fù)雜，具有多樣分化特點(diǎn)，其中具有特征性橫紋肌細(xì)胞是基本病理改變。AT/RT 的另一個(gè)主要特征是腫瘤的異質(zhì)性，常伴有膠質(zhì)、胚胎性、室管膜母細(xì)胞性、間葉等分化，偶爾出現(xiàn)條索或小梁狀的癌樣上皮性腫瘤細(xì)胞，甚至出現(xiàn)腺樣或乳頭狀特征。免疫組織化學(xué)染色提示大多數(shù)腫瘤至少局部有上皮細(xì)胞膜抗原、波形蛋白、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、神經(jīng)微絲蛋白和細(xì)胞角蛋白陽(yáng)性，部分突觸素和平滑肌肌動(dòng)蛋白陽(yáng)性，一般生殖細(xì)胞抗體和結(jié)蛋白陽(yáng)性。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為整合酶相互作用分子1(integrase interactor 1, INI-1)表達(dá)缺失是AT/RT特異性分子病理改變，對(duì)其預(yù)后判斷及與其他富含小圓細(xì)胞腫瘤的鑒別有重大意義[6]。本組15例患者INI-1表達(dá)均陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。近年來(lái)，也有不少學(xué)者報(bào)道INI-1表達(dá)陽(yáng)性仍然鑒別困難的病例[7-8]。在研究中還發(fā)現(xiàn)，INI-1表達(dá)陽(yáng)性的病例，染色質(zhì)重構(gòu)復(fù)合物核心催化亞基(Brahma-related gene1, BRG1)表達(dá)均陰性，并指出BRG1可能是INI-1外另一個(gè)特異性診斷標(biāo)志物[9]。

4.手術(shù)治療：關(guān)于AT/RT詳細(xì)的手術(shù)治療的報(bào)道不多，現(xiàn)結(jié)合我們的體會(huì)報(bào)告如下。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者年齡，體重，病變所在部位，大小，強(qiáng)化程度，是否合并腦積水等制定個(gè)體化手術(shù)方案。由于大多數(shù)患者均是嬰幼兒，病變巨大且血供豐富，通常累及深部重要結(jié)構(gòu)如腦干、深靜脈系統(tǒng)，具有術(shù)中出血多、整體切除困難、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、圍手術(shù)期呼吸循環(huán)系統(tǒng)管理難度大等特點(diǎn)。故此類手術(shù)建議到具有豐富經(jīng)驗(yàn)的小兒麻醉、重癥監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)外科等大型醫(yī)療中心進(jìn)行。鑒于嬰幼兒患者術(shù)后難以接受放療，故爭(zhēng)取做病變?nèi)谐?。也有學(xué)者指出，手術(shù)應(yīng)以安全及明確診斷為前提，手術(shù)是否全切與預(yù)后無(wú)關(guān)[10]。手術(shù)切口及入路設(shè)計(jì)應(yīng)盡量充分顯露病變，先沿腫瘤周圍水腫帶分離以盡量減少其血供。如病變太大，累及重要結(jié)構(gòu)，出血太多不能全切除則以明確診斷，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路為主，切忌盲目追求全切除。

5.預(yù)后：AT/RT由于其極具侵襲性，很多患者就診時(shí)已經(jīng)有腦脊液播散種植，預(yù)后不良，文獻(xiàn)報(bào)道中位生存期為6～9月不等，死亡原因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移，顱外轉(zhuǎn)移鮮有報(bào)道[11]?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，如患者>3歲，手術(shù)完全切除及術(shù)后進(jìn)行放化療可延遲腫瘤復(fù)發(fā)。Hirth曾報(bào)道1例AT/RT患者手術(shù)后結(jié)合放化療術(shù)后隨訪6年仍未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[12]。本組普遍預(yù)后不良，除了1例2歲椎管內(nèi)患者術(shù)后接受化療，至今術(shù)后7個(gè)月仍未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)外，其余均在術(shù)后1～9個(gè)月不等因腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移死亡。故術(shù)后化療對(duì)于延遲腫瘤復(fù)發(fā)有一定作用，仍需要更多臨床實(shí)踐證實(shí)。

綜上所述，AT/RT好發(fā)于嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高及局灶損害癥狀體征為主，影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷有賴于病理，手術(shù)結(jié)合術(shù)后放化療可改善患者預(yù)后，但總體治療效果仍然很差。發(fā)病機(jī)制的研究及靶向藥物的開(kāi)發(fā)可能是改善預(yù)后的關(guān)鍵。