姜曉峰 牛朝詩 傅先明 計穎 丁宛?!⊥魳I(yè)漢
(中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)神經(jīng)外科,腦功能與腦疾病安徽省重點實驗室,安徽 合肥 230036)
三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)由于微創(chuàng)、安全、療效肯定成為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的最有效方法之一。但是,對于術(shù)中無血管壓迫類型、靜脈無法減壓類型、復(fù)發(fā)類型和責(zé)任血管不確定類型,以往大多采取感覺根2/3切斷術(shù),術(shù)后遺留有面部感覺喪失等永久性功能障礙,甚至有損傷第一支引起角膜潰瘍的可能,這種危害是顯而易見的。我科從2010年至2016年對以上類型35例患者采取三叉神經(jīng)感覺根梳理術(shù),神經(jīng)損害小、療效滿意,現(xiàn)報道如下。
男13例,女22例;年齡32~69歲,平均年齡44.8歲;病程1.5~10年,平均4.6年。
均表現(xiàn)為一側(cè)面部陣發(fā)性閃電樣、觸電樣疼痛。
本組病例均MR及磁共振斷層血管成像(magnetic resonance tomographic angiography, MRTA)檢查,明確血管與神經(jīng)的相互關(guān)系。
全麻,側(cè)臥位,頭置頭托上,略下垂,切口選擇位于橫竇體表投影點下緣、發(fā)際內(nèi)長約8 cm左右直切口;自肌肉附著點離斷肌肉,橫竇下、乙狀竇后緣間銑磨開3 cm直徑的半圓形骨瓣;硬膜弧形剪開懸吊,輕牽拉小腦半球,剪開面聽神經(jīng)與天幕、巖靜脈間蛛網(wǎng)膜,排出腦脊液,沿小腦水平裂在聽神經(jīng)、巖靜脈、天幕間顯露三叉神經(jīng)根部及全程,尋找壓迫神經(jīng)根的責(zé)任血管。在遇到無責(zé)任血管類型、無法減壓的靜脈類型、復(fù)發(fā)類型,選擇單純?nèi)嫔窠?jīng)感覺根梳理術(shù),也就是在三叉神經(jīng)根出腦干區(qū)約2 mm處,使用特制的長柄槍狀角膜切開刀沿神經(jīng)纖維束插入并貫穿到底,然后縱形由近心端向遠(yuǎn)心端梳理分離,分離長度為腦池段全長的2/3,梳理層面至少為5~10個層面左右;對責(zé)任血管不確定類型,即血管與神經(jīng)可疑接觸,預(yù)判單純減壓可能術(shù)后效果不滿意的情況,選擇三叉神經(jīng)感覺根梳理術(shù)的同時用墊棉進(jìn)行血管減壓(圖1~7)。術(shù)中所見:12例三叉神經(jīng)全程探查無任何責(zé)任血管壓迫;8例單純靜脈類型貫穿或盤繞、伴行神經(jīng)根出腦干區(qū),多引流支,無法從神經(jīng)根上分離減壓;5例MVD術(shù)后首次復(fù)發(fā)類型,術(shù)中見墊棉遠(yuǎn)離神經(jīng)無粘連,亦無新生血管生成,均選擇單純?nèi)嫔窠?jīng)感覺根梳理術(shù)。10例責(zé)任血管不確定類型(包括5例小腦上動脈;1例小腦前下動脈;4例靜脈),血管與神經(jīng)可疑接觸,選擇三叉神經(jīng)感覺根梳理術(shù)聯(lián)合顯微血管減壓術(shù)。
圖1無血管壓迫類型
Fig 1No vascular compression
圖2三叉神經(jīng)(黑箭頭)根部引流靜脈無法分離(白箭頭)
Fig 2The vein (the white arrow) can not be separated from the root of the trigeminal nerve (the black arrow)
圖3復(fù)發(fā)類型中三叉神經(jīng)(黑箭頭)與墊棉(白箭頭)
Fig 3The trigeminal nerve (the black arrow) and the teflon pad (the white arrow) in a recurrent patient
圖4動脈(白箭頭)與三叉神經(jīng)(黑箭頭)可疑接觸
Fig 4The arterial (the white arrow) has a suspicious contact with the trigeminal nerve (the black arrow)
圖5靜脈(白箭頭)與三叉神經(jīng)(黑箭頭)可疑接觸
Fig 5A likely veinous compression (shown in white arrow) and the trigeminal nerve (the black arrow)
圖6縱向梳理(白箭頭)三叉神經(jīng)根(黑箭頭)
Fig 6Longitudinal combing (the white arrow) of the trigeminal nerve root (the black arrow)
圖7神經(jīng)根梳理(黑箭頭)聯(lián)合墊棉減壓(白箭頭)
Fig 7The nerve root combing (the black arrow) combined with MVD (white arrow)
本組35例患者術(shù)后疼痛均消失;16例術(shù)后3~5 d出現(xiàn)患側(cè)口周皰疹,其中有2例伴有口周疼痛,抗病毒對癥治療,出院前疼痛消失;1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染后治愈;1例出現(xiàn)聽力減退;35例患者均遺留有面部感覺障礙,痛、溫、觸覺大部分存在。
35例病例均經(jīng)門診隨訪,其中最長隨訪5年(12例),最短6個月(3例),平均隨訪三年,疼痛均消失,無復(fù)發(fā)。
目前三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制研究仍不清楚。1929年Dandy等發(fā)現(xiàn)患者存在著血管壓迫神經(jīng)的現(xiàn)象,猜測可能是誘發(fā)三叉神經(jīng)痛的一個重要原因。后期越來越多的研究證實,血管壓迫引起疼痛有其理論基礎(chǔ),即血管壓迫引起神經(jīng)的脫髓鞘反應(yīng),導(dǎo)致神經(jīng)沖動的異?;顒樱a(chǎn)生疼痛。有兩種猜測來解釋異常活動機(jī)制的產(chǎn)生。“點火”學(xué)說認(rèn)為脫髓鞘可以導(dǎo)致三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元的小神經(jīng)叢高興奮狀態(tài),從而形成一個“點火中心”,通過脫髓鞘軸突并列形成的偽突觸傳遞和交叉釋放形成正反饋放大,面部扳機(jī)點的短暫刺激可引發(fā)整體群纖維興奮,導(dǎo)致疼痛發(fā)作。而“短路”學(xué)說則認(rèn)為脫髓鞘病變導(dǎo)致神經(jīng)的電位活動異常(神經(jīng)的雙向傳導(dǎo);傳導(dǎo)速度減慢;中樞產(chǎn)生“匯總”現(xiàn)象),相鄰神經(jīng)纖維之間形成偽突觸,出現(xiàn)“短路”現(xiàn)象,微小的刺激即可通過“短路”傳入中樞,而中樞的傳出沖動也可通過“短路”變成傳入沖動,如此反復(fù)快速的疊加很快能達(dá)到閾值以上,從而發(fā)生串?dāng)_而導(dǎo)致痛覺過敏現(xiàn)象。
顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)是治療顱神經(jīng)疾病的首選外科方法。機(jī)制可能是減壓后阻斷了痛覺纖維與觸覺纖維的異?!岸搪贰?,促進(jìn)“短路”修復(fù)以及阻斷了神經(jīng)元激活;也可能是裸露的軸突之間的直接接觸不復(fù)存在,神經(jīng)沖動的非突觸傳遞消失。另外,較大直徑的纖維束傳遞正常沖動的功能得以恢復(fù),抑制了異常沖動的產(chǎn)生和傳遞,也可能是原因之一。
對于術(shù)中無責(zé)任血管類型、靜脈無法減壓類型、復(fù)發(fā)類型以及責(zé)任血管不確定類型,單純MVD效果不好,處理起來就比較棘手,早期常見的處理方案為感覺根部分切斷術(shù),缺點是術(shù)后出現(xiàn)永久性面部感覺喪失,有可能影響第一支導(dǎo)致角膜潰瘍,因此也不適合第一支疼痛的患者。Tatli等[1]總結(jié)分析了多個手術(shù)者對10 493例三叉神經(jīng)痛進(jìn)行包括顯微血管減壓術(shù)、射頻熱凝術(shù)、立體定向放射、經(jīng)皮微球囊壓迫、甘油注射毀損、感覺根部分切斷的外科治療統(tǒng)計分析后認(rèn)為:PSR不僅要承受開顱手術(shù)的各項風(fēng)險,同時術(shù)后還會發(fā)生完全性的感覺缺失,在有其他方法可替代前提下,不推薦使用。
IN術(shù)作為一種新的手術(shù)方法在國內(nèi)外報道較少。不同于PSR,該術(shù)式通過縱行分離神經(jīng)纖維,阻斷神經(jīng)纖維之間的交通,從而有效阻斷“短路”現(xiàn)象,解除疼痛。較PSR更能完整保留神經(jīng)以及功能,感覺障礙不嚴(yán)重。早期任明中等[2]通過動物實驗證實,梳理后的神經(jīng)組織超微結(jié)構(gòu)觀察表現(xiàn)為部分軸索及髓鞘有明顯變性,并可見永久性破壞,這些變化能夠減少和阻斷神經(jīng)纖維之間的交通,從而有效阻斷“短路”導(dǎo)致的異常神經(jīng)放電。并隨后期髓鞘及軸索的永久性破壞,髓鞘的修復(fù)、雪旺細(xì)胞的增生以及間質(zhì)膠原纖維增生等修復(fù)的組織形態(tài)學(xué)改變等有助于增加神經(jīng)軸索絕緣性以及增加神經(jīng)軸索間的距離,進(jìn)一步阻斷脫髓鞘導(dǎo)致的短路,可能使梳理術(shù)的療效更具有長期永久性。
1.無責(zé)任血管類型:MVD手術(shù)中也非罕見,文獻(xiàn)報道比例占到3.1%~17%[3]。PSR雖然療效滿意,但遺留有明顯的重度面部麻木,也不適合第一支疼痛患者。Jie等[4]報道IN有效率在89.3%。Ko等[5]認(rèn)為無血管壓迫類型以年輕人居多,IN有效率在96%,5年有效率在72%,較感覺根切斷術(shù)、射頻熱凝術(shù)和γ刀療效更滿意、更持久。本組12例此類型病例,單純行IN,療效滿意,但存在非針對性梳理相應(yīng)神經(jīng)束從而導(dǎo)致非疼痛區(qū)域面部也有麻木的情況存在的情況。對于此類患者可以運用解剖學(xué)與電生理學(xué)相結(jié)合的定位技術(shù)定位后,予以神經(jīng)束梳理,并可對最有可能的神經(jīng)纖維束進(jìn)行部分切斷,從而增加治愈率,減少功能障礙發(fā)生程度。
2.靜脈無法減壓類型:單純靜脈壓迫類型占MVD手術(shù)總比為14.2%(31/219)[6]。Dumot等[7]發(fā)現(xiàn)靜脈型患者單純MVD手術(shù)有效率僅為70.6 %。而采取靜脈電凝切斷達(dá)到減壓目的的方法,存在引起回流障礙導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的可能,大多數(shù)學(xué)者也不建議。雖可選擇PSR,但鑒于PSR后遺癥癥狀明顯,我們對本組8例無法游離減壓的靜脈型患者實行IN,依然獲得滿意療效。
3.復(fù)發(fā)類型:對于無效或復(fù)發(fā)的病例,以往專家都推薦二次手術(shù)時應(yīng)以PSR為主[8],除了出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙之外,第一支疼痛的復(fù)發(fā)病例也無法實施。本組1例術(shù)后復(fù)發(fā)的病例就是第一支疼痛,術(shù)中探查見墊棉遠(yuǎn)離神經(jīng),神經(jīng)表面無蛛網(wǎng)膜粘連,也無新生血管生成。連同本組其余4例復(fù)發(fā)患者,均選擇單純實行IN,術(shù)后疼痛消失,療效極其滿意。當(dāng)然,對于極少數(shù)高齡復(fù)發(fā)患者,并存身體重要臟器的嚴(yán)重疾病,一般難以耐受第三次麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷,需酌情行PSR,以免再因手術(shù)無效或復(fù)發(fā)面臨兩難境地。
4.責(zé)任血管不確定類型:此類型是指血管與神經(jīng)可疑接觸,單純行MVD往往療效不肯定,術(shù)后復(fù)發(fā)或無效的風(fēng)險明顯較高。在無法確定單純MVD的療效前提下,直接選擇PSR代價太大。而單純行IN,術(shù)后療效同樣不滿意(62.5%),復(fù)發(fā)率高(6.25%)[4]。而采取MVD聯(lián)合IN即可完美地解決以上矛盾。國內(nèi)有學(xué)者[9]對155例病例進(jìn)行MVD聯(lián)合IN手術(shù),發(fā)現(xiàn)近期治愈率為96.77%,遠(yuǎn)期治愈率為93.62%,遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為4.26%,認(rèn)為MVD聯(lián)合IN較單純的MVD能獲得更好的近、遠(yuǎn)期療效,且復(fù)發(fā)率降低。我們則認(rèn)為大宗病例報道單純MVD手術(shù)依然能夠獲得極高的治愈率(91.8±5.9)%[1],無需擴(kuò)大IN的手術(shù)范疇,只建議在責(zé)任血管不確定情況下進(jìn)行MVD聯(lián)合IN術(shù),才能確切的提高療效,降低IN所帶來的功能障礙發(fā)生率。因此,對本組10例術(shù)中判斷責(zé)任血管不確定的類型(5例小腦上動脈、1例小腦前下動脈、4例靜脈),我們選擇MVD聯(lián)合IN,取得令人滿意的效果。
首先,梳理工具的選擇。梳理器械一定要尖端纖細(xì),最好尖端直徑在1 mm以內(nèi),才能確保能夠有效的將神經(jīng)纖維相互間分離而不過度損害神經(jīng)纖維,我們選用特制的長柄槍狀角膜切開刀,尖端纖細(xì),能夠符合此要求。其次,梳理方式的選擇:選擇在三叉神經(jīng)根出腦干區(qū)約2 mm處,沿神經(jīng)纖維插入并貫穿到底,然后縱形由近心端向遠(yuǎn)心端分離,分離長度為腦池段全長的2/3;最后,梳理范圍及刀數(shù)的選擇:馮保會等[10]通過對三叉神經(jīng)后根纖維的電生理監(jiān)測解剖學(xué)定位研究發(fā)現(xiàn)V1支主要位于頭端,V2支在尾端分布少,主要位于頭端背側(cè)和腹側(cè),V3支在頭端分布少,主要位于尾端腹側(cè)和背側(cè),而且各分支纖維在后根各部位均有分布,但又以某一部位分布為主。因此,這要求梳理范圍不僅要廣泛而且針對疼痛部位要有所側(cè)重。動物實驗證實[2]:隨著梳理刀數(shù)的增加,神經(jīng)復(fù)合動作電位的下降率增大,超微結(jié)構(gòu)病理改變范圍加大。但只有在梳理刀數(shù)差別大時才有統(tǒng)計學(xué)意義。也就意味著梳理平面要足夠多才會有遠(yuǎn)期效果。我們要求梳理層面至少約為5~10個層面左右,長度為腦池段全長的2/3,才能保證療效。Ko等[5]則采取梳理貫穿神經(jīng)全軸達(dá)8~10個層面,取得滿意效果。
另外,需特別注意在術(shù)中行IN時出現(xiàn)的三叉-心反射(trigeminocardiac reflex, TCR),即術(shù)中梳理三叉神經(jīng)時出現(xiàn)心率減慢和血壓急劇升高。我們要求梳理時麻醉師配合,嚴(yán)密觀察心率和血壓,一旦改變超過基礎(chǔ)值20%,就要停止操作,待回復(fù)初始狀態(tài)再行操作。如影響顯著,可采取藥物干預(yù)。
因此,針對顯微血管減壓術(shù)中無責(zé)任血管類型、靜脈無法減壓類型、復(fù)發(fā)類型以及責(zé)任血管不確定類型,單純或者聯(lián)合三叉神經(jīng)感覺根梳理術(shù)不僅能夠有效解除疼痛,而且較感覺根切斷術(shù)而言對神經(jīng)損害小,功能障礙程度低,療效滿意。