易沛

[提要] 社會醫(yī)療保險制度分割可能帶來醫(yī)保制度的公平和效率等問題，這可能導(dǎo)致全民醫(yī)保推進(jìn)困難。本文試圖從理論上分析社會醫(yī)療保險制度分割對制度運行效率的影響，為我國社會醫(yī)療保險制度整合提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)保制度;制度分割;制度運行效率

基金項目：廣東省哲學(xué)社會科學(xué)“十二五”規(guī)劃項目：“廣東省社會醫(yī)療保險制度效率研究——基于制度分割與整合的視角”（項目批準(zhǔn)號：GD15YYJ04）

中圖分類號：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

收錄日期：2018年4月13日

自1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱職工醫(yī)保）后，我國先后建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）等一系列制度以覆蓋全體居民。在制度建立之初，我國大部分地區(qū)實施的是分割的社會醫(yī)療保險制度，即采用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)保制度覆蓋所有城鄉(xiāng)居民。當(dāng)分割的醫(yī)保制度逐步實現(xiàn)無縫覆蓋時，人為分割的體系特征——覆蓋對象不同、籌資方式及標(biāo)準(zhǔn)不同、保障水平（報銷范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和報銷比例等）不同、藥品目錄不同、管理部門不同也凸現(xiàn)出來。醫(yī)療保險制度分割導(dǎo)致了社會醫(yī)療保險的公平性缺失和效率低下，嚴(yán)重阻礙了社會醫(yī)療保險制度改革的進(jìn)一步突破與推進(jìn)，因而未能從根本上解決人們“看病難、看病貴”問題。眾多學(xué)者認(rèn)為，社會醫(yī)療保險制度將有助于提升制度效率、保障公平，是在真正意義上實現(xiàn)全民醫(yī)保的必由之路，是有效緩解人們“看病難、看病貴”問題的重要舉措。

現(xiàn)階段，人們對醫(yī)療服務(wù)的需要越來越高，城鎮(zhèn)化也對基本醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，但財政支出面臨較大壓力，資源相對有限。在這種情況下，將關(guān)注的焦點放置于探求提升醫(yī)療保險的效率，以期在有限的資源供給條件下實現(xiàn)最優(yōu)的效果，是目前針對我國社會醫(yī)療保險制度中甚至是民生領(lǐng)域中存在問題的重要解決之道。基于以上背景，本文試圖從理論上分析社會醫(yī)療保險制度分割對制度運行效率的影響，為我國社會醫(yī)療保險制度整合提供理論依據(jù)。

一、“三元制”社會醫(yī)療保險制度

三元分割的醫(yī)保體系，即職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三大制度分割運行。三項制度在參保對象、籌資機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、統(tǒng)籌層次、經(jīng)辦管理等方面均有不同。在對相關(guān)政策梳理的基礎(chǔ)上，本文對三大醫(yī)保制度的保障期限、保障對象、統(tǒng)籌層次等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行了對比，見表1。從表1可知，三大醫(yī)保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異。接下來本文將對醫(yī)保制度的運行效率進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上分析社會醫(yī)保制度分割對制度效率的影響。（表1）

二、社會醫(yī)療保險制度的效率

學(xué)術(shù)界對社會醫(yī)療保險效率問題的探討雖無明確的定義，但文獻(xiàn)中有關(guān)社會醫(yī)療保險制度效率的討論主要是基于社會醫(yī)療保險應(yīng)努力實現(xiàn)“既不至于造成醫(yī)療開支的惡性膨脹，又能切實滿足每個參保居民的醫(yī)療需求”來展開的。換言之，學(xué)術(shù)界有關(guān)社會醫(yī)療保險制度效率的研究主要是基于社會醫(yī)療保險制度在滿足醫(yī)療需要和控制醫(yī)療費用兩方面展開的。Smith和Sophie（2000）認(rèn)為醫(yī)療保險的效率體現(xiàn)在醫(yī)保通過風(fēng)險分?jǐn)?，降低與疾病有關(guān)的不確定性，滿足參保人的醫(yī)療需要，從而提升健康，提高生產(chǎn)率。Barr（1993）提出醫(yī)療保險的設(shè)計應(yīng)主要遵循公平與效率的原則，其中效率主要體現(xiàn)在：既不使財政難以負(fù)擔(dān)，又能滿足每個參保人的醫(yī)療需要。杜飛進(jìn)、張怡恬（2008）認(rèn)為社會保障制度的效率應(yīng)是：“以提高制度結(jié)構(gòu)的合理性和制度運行的規(guī)范性為前提，以提高社會保障需求的滿足程度和社會保障資源的利用程度為手段，最大限度地發(fā)揮社會保障制度對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的促進(jìn)作用和對人的全面發(fā)展的激勵作用”。杜樂勛（2007）認(rèn)為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是人民的基本權(quán)利，如何使這一基本權(quán)利得到充分的保障和體現(xiàn)，是十分重要的問題。其中更重要的問題就是，如何更合理地充分利用公共財政投入和公共醫(yī)療資源保障人人享有的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以及如何在此同時合理地控制醫(yī)療費用，使財政能負(fù)擔(dān)得起。賈洪波（2013）認(rèn)為基本醫(yī)療保險運行的不同環(huán)節(jié)中效率主要體現(xiàn)在內(nèi)部效率和外部效率兩個方面。學(xué)者們還在文獻(xiàn)中廣泛研究了如何改進(jìn)社會醫(yī)療保險制度以提升效率，這些對提升效率的研究也大多是從研究醫(yī)保制度如何合理控制費用和滿足醫(yī)療需求出發(fā)的。如劉國恩等（2009），申曙光、侯小娟（2011）等學(xué)者在從醫(yī)保制度效率出發(fā)研究個人賬戶問題時提到，建立基本醫(yī)療保險個人賬戶，有利于增強(qiáng)個人自覺合理節(jié)約醫(yī)療費用的意識，增加參保者在醫(yī)療費用支出中的自我約束力，加強(qiáng)社會醫(yī)療保險制度的費用控制能力，從而提升效率。由此可見，學(xué)術(shù)界有關(guān)社會醫(yī)療保險效率的研究主要是從滿足醫(yī)療需要和控制醫(yī)療費用兩個方面展開的。

三、社會醫(yī)療保險制度分割對制度效率的影響

盡管“先試點、后推廣”的以發(fā)揮地方自主性為特色的醫(yī)療保障改革，對我國盡快建立起覆蓋全民的醫(yī)療保障制度體系起到了重大作用，并且很大程度上也是特定歷史時期的選擇，但是我們也要看到，由于改革初期缺乏經(jīng)驗和認(rèn)識不足，以及受到一些社會經(jīng)濟(jì)條件的限制，各項醫(yī)療保障制度在政策制定、經(jīng)辦管理等方面都存在一些缺陷，這一體系還未能有效地解決老百姓“看病難、看病貴”的問題，尤其是各項制度自制定和推行之時就具有嚴(yán)格的城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群界限，無論是在覆蓋范圍、參保原則，還是在籌資方式、繳費水平、待遇水平、基金管理方式，甚至是在管理體系和運行機(jī)制方面都存在較大的差異，加上各項醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌層次低，直接導(dǎo)致了醫(yī)療保障制度的“碎片化”。隨著經(jīng)濟(jì)社會不斷向前發(fā)展，這種“碎片化”現(xiàn)狀和較低的統(tǒng)籌層次逐漸成為醫(yī)療保障體系快速改革和實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重大阻礙。

以下主要分析制度分割對效率帶來的損失：首先，制度分割將影響醫(yī)保制度合理保障醫(yī)療需求。“三元制”將制度分割為幾個分離的資金池，這可能不利于社會醫(yī)保的風(fēng)險分擔(dān)，這將降低醫(yī)保基金運營效率，從而影響保障水平的提高;其次，制度分割損害社會醫(yī)療保險基金的財務(wù)穩(wěn)定性和可持續(xù)性。醫(yī)保分割運行，增加醫(yī)保制度的行政和管理成本，增加醫(yī)療費用合理控制的難度，并影響社會醫(yī)?；鸬钠胶?，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。各制度參保人數(shù)較少，難以充分利用“大數(shù)法則”來分散風(fēng)險，醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險調(diào)劑能力和抗風(fēng)險能力較弱，不利于社會醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。各項制度信息系統(tǒng)不能對接和共享，重復(fù)參保問題嚴(yán)重，不僅加大了個人的繳費負(fù)擔(dān)，還加大了各級政府的財政負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鸬膲毫Α?/p>

此外，“三元制”醫(yī)保制度分別由不同的部門主管，三大制度各有一套管理經(jīng)辦體系和運行機(jī)制。分割的各種醫(yī)保制度建立不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)平臺、信息系統(tǒng)和管理辦法，分割獨立，難以共享資源和信息，加重了醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。

主要參考文獻(xiàn)：

[1]Barr N A.The economics of the welfare state.Stanford university press，1993

[2]Smith P C，Witter S N.Risk pooling in health care financing：The implications for health system performance，2004.

[3]杜飛進(jìn)，張怡恬.中國社會保障制度的公平與效率問題研究[J].學(xué)習(xí)與探索，2008.1.

[4]杜樂勛.宏觀經(jīng)濟(jì)與衛(wèi)生發(fā)展之間的良性和惡性循環(huán)——20年衛(wèi)生政策研究和實踐的回顧[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007.6.

[5]劉國恩，蔡春光，李林.中國老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實證分析[J].經(jīng)濟(jì)研究，2011.3.

[6]賈洪波.中國基本醫(yī)療保險制度改革關(guān)鍵問題研究[M].北京：北京大學(xué)出版社，2013.