湯志宏，胡 闖，王廷江，趙鎖柱，崔世會(huì)，劉欣偉，王 兵

1.解放軍第二一〇醫(yī)院 骨科，遼寧 大連116021；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心 骨科，遼寧 沈陽 110016

滑囊炎是骨科常見疾病，其表現(xiàn)為皮下與深部組織之間滑囊內(nèi)積液，伴有疼痛，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)及外觀。大部分滑囊炎經(jīng)非手術(shù)治療可治愈，少部分需行手術(shù)切除滑囊治愈，還有極少數(shù)患者經(jīng)手術(shù)治療后仍不能治愈，切口不愈合或囊腫復(fù)發(fā)，稱之為難治性滑囊炎。本研究旨在探討關(guān)節(jié)鏡下治療難治性滑囊炎的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取解放軍210醫(yī)院自2010年5月至2016年3月收治的難治性滑囊炎患者16例為研究對象。其中，男性13例，女性3例；年齡19～65歲，平均年齡43.6歲；肘后滑囊炎9例，髕前滑囊炎7例；軍事訓(xùn)練傷5例，重物砸傷8例，無明顯誘因者3例。所有患者均為單側(cè)肢體發(fā)病，均經(jīng)過理療、注射療法及1次以上手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均予行凝血常規(guī)、血常規(guī)、小生化、血清病原學(xué)、心電圖及病變部位(肘、膝)關(guān)節(jié)正側(cè)位X線影像檢查。糖尿病者血糖控制在8 mmol/L左右，術(shù)晨禁食水，手術(shù)開始前0.5 h行預(yù)防性抗生素靜滴，綁氣囊止血帶。

1.2.2 手術(shù)方法 髕前滑囊炎采用腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位；肘后滑囊炎采用臂叢麻醉，仰臥位，屈肘，前臂置于胸前。麻醉后常規(guī)消毒鋪單，用無菌標(biāo)記筆標(biāo)記皮膚邊界及切口位置，準(zhǔn)備關(guān)節(jié)鏡器械，驅(qū)血后氣囊止血帶充氣，先用注射器在切口部位刺入，活動(dòng)針頭見無阻力后，行皮膚切口，伸入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，觀察囊腫內(nèi)部情況，然后在合適部位(根據(jù)囊腫大小確定，確保器械在囊腔內(nèi)不干擾)做另一切口，伸入刨削刀，將囊腔內(nèi)膠凍狀物、注射后的藥物結(jié)晶等予切除，直至視野清晰。再將刨削刀鋸齒面朝向囊腔底面，將與骨膜及深筋膜緊密相連的囊壁刮除，直至表面毛糙或有血運(yùn)；然后再朝向滑囊淺層囊壁，用刨削刀將囊壁刮除，沖洗后，用一根橡皮引流條貫穿兩切口引流，傷口不予縫合，敷料及彈力繃帶加壓包扎，松止血帶，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈滴注頭孢二代抗生素1次。術(shù)后36～48 h撥除引流條，繼續(xù)彈力繃帶加壓包扎傷口，髕前滑囊炎采用伸直位支具外固定2周；肘后滑囊炎者屈肘位支具外固定2周。期間行肢體肌力訓(xùn)練及上、下關(guān)節(jié)活動(dòng)，如撥除引流條后有囊腔內(nèi)液體滲出，可行穿刺抽液。

1.3 療效判定 優(yōu)：術(shù)后2周內(nèi)傷口愈合，疼痛緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限；良：術(shù)后2周內(nèi)傷口愈合，但期間有囊內(nèi)抽液，疼痛緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限；差：術(shù)后傷口內(nèi)滲液，經(jīng)囊內(nèi)抽液治療仍不愈合，需再次手術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間4～12個(gè)月，平均6.2個(gè)月；住院時(shí)間5～10 d，平均7.6 d。所有患者術(shù)后癥狀明顯緩解，無復(fù)發(fā)。其中，療效優(yōu)10例，良6例。

3 典型病例

患者男性，72歲，于2015年1月行滑囊切除術(shù)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，較前一次增大，于門診行抽吸及激素注射治療后，再次復(fù)發(fā)，于2015年6月7日來診我院就診，門診診斷為難治性左肘后滑囊炎，彩超顯示左肘后囊腫約7.0 cm×5 cm×3.5 cm。入院后，行常規(guī)化驗(yàn)檢查，于入院后2 d在臂叢麻醉下行左肘關(guān)節(jié)鏡下滑囊清理術(shù)，術(shù)中采用俯臥位。探查見滑液混濁，有結(jié)晶絮狀物。術(shù)中將滑囊壁用雙面鋸齒狀創(chuàng)削刀，將鷹嘴后及真皮下囊壁刮除后留下粗糙面，松止血帶有滲血。用橡皮條從兩個(gè)穿刺口行對口引流。無菌敷料及彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后48 h拔除引流條，繼續(xù)加壓包扎2周。傷口愈合良好。術(shù)后左肘部支具外固定2周。隨訪4個(gè)月無復(fù)發(fā)，治療效果滿意。見圖1。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊腫

4 討論

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)近年來發(fā)展迅速，已經(jīng)應(yīng)用于關(guān)節(jié)外疾患治療，具有切口小，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對外觀影響小等特點(diǎn)。本研究將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于治療難治性滑囊炎，此類患者大多為髕前皮下滑囊或肘后皮下滑囊炎[1]，發(fā)病原因以外傷居多，其病程發(fā)展快，滑囊囊腫范圍大，經(jīng)過非手術(shù)治療及手術(shù)治療后不愈合或很快復(fù)發(fā)，給患者帶來痛苦。

難治性滑囊炎之所以復(fù)發(fā)或不愈合，其基底處為骨膜及深筋膜，表面囊壁厚，表層囊壁位于真皮下，與皮膚結(jié)合緊密，外科手術(shù)時(shí)通過刀片或刮匙不能完全將囊壁切除，兩層囊壁之間容易滑動(dòng)，易再次出現(xiàn)囊液聚積，影響傷口愈合或出現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)[2]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)鏡下具有放大作用，刨削刀鋸齒狀切面可將囊壁組織刮除，通過灌注液及吸引器將切除的囊壁組織去除干凈[3]。另外，此類滑囊炎囊壁淺層與表層皮膚緊密相連，開放手術(shù)時(shí)用手術(shù)刀易出現(xiàn)刮破皮膚、破壞皮膚血運(yùn)致術(shù)后皮膚壞死等并發(fā)癥，或者殘留較多囊壁組織，導(dǎo)致術(shù)后再次復(fù)發(fā)[4]。術(shù)中及術(shù)后需注意以下方面：(1)術(shù)中要用標(biāo)記筆畫出病變處輪廓，避免術(shù)中灌注后皮下組織分離，導(dǎo)致切除范圍過大；(2)囊壁底層(靠深筋膜或骨膜層)要用刨削刀多刮除一些組織，因其下為堅(jiān)硬之深筋膜或骨膜層，刮出毛糙面或出血面，而淺層囊壁刮除時(shí)要注意掌握力度，避免殘留過多囊壁組織[5-6]；(3)手術(shù)結(jié)束時(shí)引流條貫通兩個(gè)手術(shù)切口，切口不予縫合，術(shù)后36～48 h后撥除；(4)術(shù)后術(shù)區(qū)厚敷料及彈力繃帶加壓包扎2周左右，期間關(guān)節(jié)制動(dòng)，如果術(shù)后有抽積液或積血，則加壓包扎時(shí)間可適當(dāng)延長；(5)術(shù)后行上、下關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌力訓(xùn)練，患處膝關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)減少活動(dòng)，以避免皮膚與深筋膜或骨膜產(chǎn)生剪力。

Ogilive-Harris等[7]研究報(bào)道36例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，86.0%術(shù)后無疼痛,無并發(fā)癥發(fā)生。Kerr[8]研究報(bào)道5例關(guān)節(jié)鏡下鷹嘴滑囊炎行手術(shù)切除并隨訪6個(gè)月,效果良好，認(rèn)為鏡下手術(shù)能減少切開手術(shù)的并發(fā)癥。Epstein等[9]報(bào)道術(shù)后出現(xiàn)髕腱斷裂的臨床患者，考慮為醫(yī)源性損傷。Quayle等[10]提出了術(shù)中只切除髕前囊腫后壁，前壁不切的方式，但很難達(dá)到理想效果。相關(guān)研究報(bào)道，用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療四肢關(guān)節(jié)滑囊炎等，具有手術(shù)操作簡便、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、術(shù)后功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。本研究中，所有患者術(shù)后癥狀均明顯緩解，均無復(fù)發(fā)，優(yōu)良率100.0%。我們也將繼續(xù)收集相關(guān)病例，進(jìn)行深入臨床研究。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下行滑囊清理術(shù)治療難治性滑囊炎療效確切，復(fù)發(fā)率低，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn):

[1] 張羽飛,王壽宇,王立德,等.關(guān)節(jié)鏡術(shù)在治療關(guān)節(jié)外疾病中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(2):191-192.

[2] 林 霖.髕前滑囊炎的病因和治療進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(11):40-41.

[3] 余穎鋒,謝文偉,廖德允,等.關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷50例[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué),2017,5(2):116-118.

[4] Nussbaumer P,Candrian C,Hollinger A.Endoscopic bursa shaving in acute bursitis[J].Swiss Surg,2001,7(3):121-125.

[5] 王 宇,劉松波,劉憲民,等.關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板前角縫合34例臨床觀察[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué),2017,5(1):41-44.

[6] 胡 漢,劉 銘,王 宇,等.關(guān)節(jié)鏡診治髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷相關(guān)性疾病的療效分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,44(9):886-888.

[7] Ogilvie-Harris DJ,Gilbart M.Endoscopic bursal resection:the olecranon bursa and prepatellar bursa[J].Arthroscopy,2000,16(3):249-253.

[8] Kerr DR.Prepatellar and olecranon arthroscopic bursectomy[J].Clin Sports Med,1993,12(1):137-142.

[9] Epstein DM,Capeci CM,Rokito AS.Patella tendon rupture after arthroscopic resection of the prepatellar bursa--a case report[J].Bull NYU Hosp Jt Dis,2010,68(4):307-310.

[10] Quayle JB,Robinson MP.An operation for chronic prepatellar bursitis[J].J Bone Joint Surg Br,1976,58-B(4):504-506.

[11] 段圓慧,田孟強(qiáng),劉 軍,等.關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療四肢關(guān)節(jié)滑囊炎[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(8):738-739.

[12] Huang YC,Yeh WL.Endoscopic treatment of prepatellar bursitis[J].Int Orthop,2011,35(3):355-358.

(收稿日期：2017-05-06)