郭 楓，李國(guó)灝，陳 琳

武漢市中心醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430024

腎結(jié)石是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病，屬于尿石癥的一類，其主要指的是由于患者的上尿路等多種因素而導(dǎo)致的結(jié)石性病變[1-4]。復(fù)雜性腎結(jié)石治療難度更大，例如多發(fā)結(jié)石、腎鑄型結(jié)石、孤立腎結(jié)石等，過去往往采用開放手術(shù)治療[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，經(jīng)皮腎鏡逐漸應(yīng)用于各類腎結(jié)石的臨床治療。本研究就經(jīng)皮腎鏡及開放手術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢市中心醫(yī)院泌尿外科自2013年1月至2015年1月收治的90例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分法分為A、B兩組，每組各45例患者。A組：男性29例，女性16例；年齡20～77歲，平均(47.6±4.9)歲；結(jié)石類型包括多發(fā)性結(jié)石19例，鹿角形結(jié)石21例，孤立腎結(jié)石5例；雙側(cè)結(jié)石22例，單側(cè)結(jié)石23例。B組：男性31例，女性14例；年齡19～78歲，平均(48.9±5.6)歲；多發(fā)性結(jié)石22例，鹿角形結(jié)石18例，孤立腎結(jié)石5例；雙側(cè)結(jié)石19例，單側(cè)結(jié)石26例。兩組上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均獲知情同意。

1.2 手術(shù)方法 A組采用開放手術(shù)治療：取患者11或12肋下緣切口進(jìn)行手術(shù)，隨后根據(jù)相關(guān)要求進(jìn)行常規(guī)開放腎切開取石術(shù)，同時(shí)，行腎盞成形術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，將取出的結(jié)石數(shù)量與術(shù)前X線影像結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，若發(fā)現(xiàn)有殘留結(jié)石，則3個(gè)月后行體外沖擊波碎石術(shù)。B組采用經(jīng)皮腎鏡治療：患者俯臥于臺(tái)上，根據(jù)結(jié)石的數(shù)量以及位置等具體情況選取合適的穿刺點(diǎn)，一般在11肋的位置，使用生理鹽水模擬人工腎積水操作。將斑馬導(dǎo)絲沿著穿刺針置入腎臟中，建立腎鏡取石通道，輸尿管鏡連接上液壓泵，對(duì)腎臟進(jìn)行持續(xù)性沖水。應(yīng)用彈道碎石系統(tǒng)擊碎大塊的結(jié)石，并用取石鉗將其取出。通過經(jīng)皮腎鏡通道沖出較小的結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間以及結(jié)石清除率，同時(shí)，記錄并比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 B組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于A組，結(jié)石清除率明顯高于A組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 B組術(shù)后尿漏及切口感染的發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)，但兩組間術(shù)后膿毒血癥及術(shù)后大出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(百分率/%)

3 討論

腎結(jié)石指的是在人體腎盞、腎盂以及輸尿管連接部分以及腎盂等位置出現(xiàn)的結(jié)石，大部分的結(jié)石均位于腎盂或是腎盞中，僅少部分患者存在于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療效果較好，其具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單以及術(shù)后愈合快的特點(diǎn)[6-7]，使其成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的重要方法。

本研究中，經(jīng)皮腎鏡治療的結(jié)石清除率要明顯高于開放手術(shù)。筆者經(jīng)臨床實(shí)踐認(rèn)為，成功建立通道是手術(shù)的關(guān)鍵所在：需要做到寧淺勿深、動(dòng)作要輕柔，在建立第二個(gè)通道時(shí)，應(yīng)使用輸尿管鏡通過第一個(gè)通道進(jìn)行觀察，穿刺所經(jīng)過的路徑應(yīng)使得穿刺點(diǎn)、腎實(shí)質(zhì)、腎盞三點(diǎn)成為一線[8]，為了避免損傷到胸膜以及結(jié)腸，可以應(yīng)用CT或彩超來(lái)確認(rèn)胸膜以及結(jié)腸的位置[9-12]。

而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中以及術(shù)后出血，有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)中大出血的發(fā)生率為4.25%[8]，特別是對(duì)于解剖復(fù)雜者，手術(shù)難度較大，也增加了手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率。但不可否認(rèn)的是，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，而且，開放手術(shù)術(shù)后尿漏、切口感染等并發(fā)癥也明顯高于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)[13]。

筆者認(rèn)為，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的目的是將能夠引發(fā)梗阻的大塊結(jié)石予以清除，而不主張過分追求結(jié)石清除率而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也不主張進(jìn)行多點(diǎn)穿刺而增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)中及術(shù)后出血的預(yù)防，需要做到以下幾點(diǎn)：(1)原則上以從后組盞穹隆部穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)為宜，既可減少出血的概率，又便于腎鏡到達(dá)腎內(nèi)大部分結(jié)石位置；(2)術(shù)中不要對(duì)膿苔上附著的結(jié)石進(jìn)行擊打，因黏膜炎癥容易導(dǎo)致出血[14]，碎石動(dòng)作要輕柔；(3)術(shù)后需臥床5 d。

總之，經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療效果好，術(shù)后恢復(fù)快，安全性高，但應(yīng)注意術(shù)中以及術(shù)后大出血的預(yù)防。

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(收稿日期：2018-03-20)