肖洪偉

儋州市人民醫(yī)院 普通外科，海南 儋州 571700

腹股溝疝俗稱“疝氣”，多發(fā)于男性，發(fā)病與腹內(nèi)壓力升高、腹壁肌肉強(qiáng)度降低等有密切關(guān)系，根據(jù)腹股溝疝和腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝，可引發(fā)急性腹膜炎、腸梗阻等，嚴(yán)重者甚至危及生命[1-2]。傳統(tǒng)開放式疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率較高，不易被患者所接受[3-4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)已廣泛開展于各類疾病中，且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[5-6]。因此，本研究旨在探討在腹股溝疝患者中應(yīng)用完全腹腔鏡技術(shù)修補(bǔ)治療的應(yīng)用優(yōu)勢，并觀察其對患者預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2013年8月至2016年8月儋州市人民醫(yī)院普通外科接診的70例腹股溝疝患者的臨床資料。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過B超檢查確診為單側(cè)腹股溝疝[7]；(2)符合手術(shù)適應(yīng)證；(3)知情同意此研究，完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、自身免疫性系統(tǒng)異常、重要臟器功能損傷等；(2)合并惡性腫瘤；(3)腹部手術(shù)史；(4)妊娠期、哺乳期女性。通過手術(shù)方法將70例患者分為A、B兩組，每組各35例患者。A組：男性22例，女性13例；平均年齡(51.17±8.09)歲；平均病程(1.54±0.31)年；其中，直疝19例，斜疝16例。B組：男性20例，女性15例；平均年齡(45.95±8.40)歲；平均病程(1.65±0.26)年；其中，直疝21例，斜疝14例。兩組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 A組給予傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)治療：取仰臥位，硬膜外麻醉后，手術(shù)切口取髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上1 cm處直至恥骨結(jié)節(jié)間，逐層切開腹壁，對疝囊位置進(jìn)行探查(男性于精索內(nèi)進(jìn)行常規(guī)分離結(jié)扎)，將術(shù)前準(zhǔn)備的補(bǔ)片平鋪放置在腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)以及聯(lián)合腱處后，縫合固定并縫合切口。B組給予完全腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療：取仰臥位，氣管插管全身麻醉，于肚臍下作縱行小切口，逐層分離至腹膜前，經(jīng)切口在腹膜間隙置入10 mm Trocar，建立人工氣腹，壓力為9 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；于腹腔鏡直視下，進(jìn)行行恥骨結(jié)節(jié)方向與患側(cè)腹股溝區(qū)分離；取兩個(gè)5 mm Trocar分別在臍與恥骨聯(lián)合間置入，間隔距離5 cm，擴(kuò)大腹膜前間隙，顯露恥骨肌孔結(jié)構(gòu)后，明確直疝或者斜疝位置，將疝囊徹底分離(男性分離精索)；常規(guī)置入補(bǔ)片，完全覆蓋內(nèi)環(huán)口和直疝三角后，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄圍術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[8]評價(jià)術(shù)后1、3、5 d兩組患者疼痛感，分值1～10分，得分越高提示疼痛感越強(qiáng)烈。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 B組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯比A組短，且術(shù)中出血量明顯少于A組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 B組在術(shù)后1、3、5 d的VAS評分均明顯比A組低，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

表2 兩組患者VAS評分比較評分/分)

2.3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥主要包括感染、尿潴留、血腫，B組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組[8.6%(3/35)比28.6%(10/35)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后所有患者平均隨訪1年，B組無復(fù)發(fā)(0)，A組有4例(11.4%)復(fù)發(fā)，B組復(fù)發(fā)率明顯低于A組(P<0.05)。

3 討論

腹股溝疝是臨床上常見的普外科疾病，隨著疾病的進(jìn)展，疝塊體積會(huì)逐漸增加，在腹部由于某種原因突然用力時(shí)，在壓力作用下更多內(nèi)容物會(huì)繼續(xù)向缺損處突出，日漸久之內(nèi)容物會(huì)發(fā)生嵌頓，嚴(yán)重的可發(fā)生腸絞窄壞死、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅到生命安全[9-10]。在既往的傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)中，張力、應(yīng)力較大，且術(shù)中會(huì)強(qiáng)行牽拉腹腔進(jìn)行不同解剖組織于缺損部位固定，會(huì)對腹腔結(jié)構(gòu)造成破壞，手術(shù)創(chuàng)傷較大[11-12]。

與傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)比較，腹膜外腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)的修補(bǔ)操作主要在腹膜前間隙進(jìn)行，不會(huì)進(jìn)入腹腔也不使用釘槍進(jìn)行固定，可降低對患者的損傷，更符合人體解剖特點(diǎn)[13-15]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施完全腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。分析其原因是術(shù)中不會(huì)與腹腔內(nèi)臟器發(fā)生接觸，可減少腸道損傷，繼而減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。此外，本研究中實(shí)施完全腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的患者術(shù)后感染、尿潴留、血腫的發(fā)生率較低，提示完全腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)在降低術(shù)后并發(fā)癥中具有明顯優(yōu)勢。同時(shí)，筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)妥善處理組織游離和結(jié)扎等過程，保證腹膜瓣完整性，可進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生率。另外，完全腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)患者的復(fù)發(fā)率較低，考慮與術(shù)中補(bǔ)片主要置于腹壁薄弱處，可較快的和組織融合形成抗張力結(jié)構(gòu)，對斜疝、直疝等缺損區(qū)進(jìn)行覆蓋相關(guān)[16-17]。實(shí)施完全腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的成功與否關(guān)鍵在于建立良好的腹膜外間隙，術(shù)中須將腹膜前間隙充分游離，而在分離位于腹股溝區(qū)域的腹膜外間隙時(shí)，需要準(zhǔn)確識別解剖標(biāo)志，合適固定補(bǔ)片位置。

總之，在腹股溝疝患者中使用完全腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)效果顯著，其具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。

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(收稿日期：2018-03-20)