，志軍，

(南華大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科,湖南 衡陽 421001)

隨著腔鏡技術(shù)不斷成熟以及微創(chuàng)理念的推廣，腹腔鏡因其能直視下獲得良好的視野的同時達到對患者創(chuàng)傷“最小化”的優(yōu)勢，近年來已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，甚至成為了部分泌尿外科疾病手術(shù)治療的“金標準”。腎上腺腫瘤因其解剖位置隱蔽，加之豐富的動靜脈血供，尤其是處理直徑在6 cm以上的巨大腫瘤時，腔鏡手術(shù)難度往往較大。本研究回顧性收集我院我科自2010年11月至2015年7月共計22例巨大腎上腺腫瘤并實施經(jīng)后腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)的患者資料，進行如下匯報。

1 資料與方法

1.1一般資料本組22例，男12例，女10例。年齡20～65歲，平均43歲。左側(cè)9例，右側(cè)13例。因腰痛就診7例；因發(fā)現(xiàn)腹部腫塊來就診為15例，術(shù)前均行腎上腺B超、CT平掃增強+三維重建等檢查證實腎上腺腫瘤。腫瘤的大小8～14 cm，平均約11 cm。行腎上腺功能檢查6例二十四小時尿香草扁桃酸(anillylmandelic acid,VMA)高于正常值，16例二十四小時尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-hydroxy-cortico-steroid, 17-OHCS)，17-酮皮質(zhì)類固醇(17-keto-steroid, 17-KS)，VMA均在正常范圍內(nèi)。影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移及腎靜脈或腔靜脈癌栓。

1.2手術(shù)方法采用氣管插管全身麻醉后，留置導尿管，患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，于腋中線髂嵴上2 cm處作一2 cm橫行切口，在大彎鉗指引下用食指推開腹膜返折，置入自制氣囊并注入600 mL氣體維持5分鐘，取出氣囊并留置10 mm穿刺鞘(Trocar)。再分別于腋后線12肋緣下、腋前線肋緣下置入10 mm、5 mm Trocar，同時于腋中線10肋間置入一個5 mm Trocar，作為置入輔助操作器械用。用巾鉗夾閉、絲線縫合切口防止漏氣和皮下氣腫，充氣維持壓力12～14 mmHg，置入觀察鏡及腔內(nèi)操作器并顯露腹膜后間隙，先游離去除腹膜后脂肪，腹腔鏡直視下用超聲刀于腎臟背側(cè)縱行切開腎周筋膜，推開腎周脂肪，沿腎臟表面及前后間隙向腎上極游離，一般可于腎上極內(nèi)側(cè)見到腫瘤，緊貼腫瘤包膜游離腫瘤，遇到較大的血管時用鈦夾或結(jié)扎夾(Hem-o-lok)夾閉后離斷。仔細游離腎上腺組織,處理腎上腺下極時,稍稍抬起腎上腺并下壓腎上極，分離切斷腎臟及腎上腺之間的結(jié)締組織。找到腎上腺中央靜脈后，近端予以兩個鈦夾或Hem-o-lok夾閉，遠端一個鈦夾夾閉后離斷。游離過程中用輔助操作器械將腫瘤反方向推開游離。完全游離腫瘤后，將其裝入自制標本袋中，略延長腋后線切口，將標本袋的開口拉出體外，然后在標本袋內(nèi)切開腫瘤并分塊取出。取出標本后，再仔細檢查創(chuàng)面是否有活動性出血，徹底電凝止血，自腹膜后創(chuàng)面留置一根傷口引流管。術(shù)前懷疑為嗜鉻細胞瘤的患者術(shù)前2周應(yīng)用α受體阻滯劑哌唑嗪及輸液擴容，術(shù)前2天視情況補充血容量，術(shù)中行中心動靜脈置管監(jiān)測動靜脈壓。術(shù)后加強循環(huán)、呼吸等監(jiān)護，24～48 h內(nèi)嚴密監(jiān)測各項生命指征，防止低血壓、休克或腎上腺危象的發(fā)生。

2 結(jié) 果

22名患者均順利完成手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。其中1例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤存在周圍組織侵犯，與周圍組織粘連嚴重，腫瘤浸潤范圍較大，故中轉(zhuǎn)開放行腫瘤的姑息性切除術(shù)。1例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎動靜脈被腫瘤包繞，難以剝離；行腹腔鏡手術(shù)者手術(shù)時間60～140 min，平均110 min，術(shù)中出血120～260 mL，平均176 mL，術(shù)后住院時間4～6 d，平均5 d。術(shù)后無繼發(fā)出血、氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后病檢提示節(jié)細胞神經(jīng)瘤(圖1)12例，嗜鉻細胞瘤(圖2)6例，髓質(zhì)脂肪瘤(圖3)5例。隨訪6～24個月，未見腫瘤復(fù)發(fā)及穿刺通道的種植轉(zhuǎn)移。

圖1 節(jié)細胞神經(jīng)瘤

圖2 嗜鉻細胞瘤

圖3 髓質(zhì)脂肪瘤

3 討 論

腎上腺腫瘤手術(shù)路徑的選擇與腫瘤本身的大小和內(nèi)分泌功能特征密切相關(guān)，其中經(jīng)腹途徑、腹膜后途徑和胸腹聯(lián)合途徑被廣泛應(yīng)用于各類腎上腺腫瘤切除中。由于腎上腺解剖位置隱蔽且較深，腎上腺腫瘤血供情況復(fù)雜，與周邊組織可能存在廣泛黏連，對腎上腺手術(shù)的順利進行提出了挑戰(zhàn)[1]。傳統(tǒng)的開放腎上腺手術(shù)因為手術(shù)創(chuàng)傷大，視野顯露不清，在處理腎上腺腫瘤尤其是較大的腫瘤時，往往增加了病人出血、周圍器官損傷、術(shù)中意外以及術(shù)后傷口感染等風險，并延長了患者住院時間。腹腔鏡直視下的腎上腺手術(shù)，通過對深部解剖的直觀成像，使術(shù)者對腎上腺腫瘤及周邊情況形成直觀清晰地印象，增加了術(shù)者的信心和局部解剖的理解，有利于手術(shù)平穩(wěn)順利地進行。腹腔鏡手術(shù)切口范圍小，省去了傷口縫合帶來的時間損耗，手術(shù)進行過程中，在直視術(shù)野下清晰的解剖完全能夠滿足手術(shù)同時確切止血的要求，隨著腹腔鏡操作技巧的熟練，即便是巨大腎上腺腫瘤的手術(shù)時間相比開放手術(shù)亦可大幅度縮短。

腹腔鏡手術(shù)是否同樣適用于直徑大于6 cm腎上腺腫瘤一直是國內(nèi)外專家爭論的焦點。多數(shù)學者[2]認為直徑<6 cm的腎上腺腫瘤更適合于腹腔鏡手術(shù),直徑>6 cm的腫瘤惡性可能則明顯增加，且瘤體血供豐富，與周圍組織粘連明顯，分離、切除難度較大，出血和副損傷的幾率增大[3]。但國內(nèi)外多數(shù)學者并不認為腎上腺腫瘤的大小是限制腹腔鏡手術(shù)的因素[4-8]。我們亦認為腫瘤大于6 cm并非腹腔鏡下切除的絕對禁忌癥，完整的腫瘤包膜，與周圍組織如腎動靜脈、下腔靜脈清晰的解剖關(guān)系等，均為仍可行后腹腔鏡腫瘤切除術(shù)的重要指證。本組2例改開放手術(shù)的患者即為早期開展該項術(shù)式時未重視腫瘤的包膜及與周圍血管關(guān)系所致。

本組行腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者恢復(fù)情況及術(shù)后住院時間等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，尤其是后期引入3D腹腔鏡后，提供了更精確的空間定位和操作的準確性。對于后腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)，我們體會是：①腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)可采取經(jīng)腹腔或腹膜后腔途徑，兩者各有優(yōu)缺點，選擇哪種術(shù)式應(yīng)該根據(jù)患者情況、腫瘤大小和位置、主刀醫(yī)師的習慣與經(jīng)驗決定。經(jīng)腹腔途徑的優(yōu)點是視野清晰，操作空間較大，解剖標志清楚，可對雙側(cè)病變進行探查；但缺點是存在腸道損傷、腹腔感染和術(shù)后腸麻痹等并發(fā)癥的風險，一定程度影響患者術(shù)后腸道恢復(fù)。腹膜后路徑雖然空間較狹小，但可直接到達手術(shù)目標區(qū)域，避開了胃腸道等腹膜內(nèi)臟器的干擾，減少副損傷和對其他器官影響，且更為泌尿外科醫(yī)生所熟悉，已成為主流術(shù)式[9-10]，而且后腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)癥中就包括了腎上腺相關(guān)疾病[11]，因此我們選擇后腹腔進行手術(shù)。②Trocar的置入：因腫瘤較大、位置較高，腹腔鏡操作鉗常受肋弓影響而難以到達手術(shù)區(qū)域，我們的經(jīng)驗是將腋前線與腋后線的Trocar稍靠下，腋后線的Trocar向腋中線偏移。于10肋間腋中線置入第4個Trocar，使4個Trocar成菱形分布，這樣就可避免操作時器械的相互干擾，第4個Trocar也可在游離腫瘤時幫助暴露解剖界面。③術(shù)中沿腰大肌從上到下剝離腹膜后脂肪，可清楚暴露腎周筋膜、腹膜反折等解剖標志，雖然腫瘤較大，瘤體周圍的腎周脂肪減少，但仍盡量多清除膈肌腳至腎中上極的腎周脂肪，將同側(cè)腎臟下壓，降低了對手術(shù)視野的遮擋和腔鏡操作的干擾，擴大了手術(shù)操作的空間，加快了手術(shù)進程，有利于手術(shù)順利進行。④腫瘤的游離及腎上腺中央靜脈的處理：因腫瘤較大，游離時空間相對較小，我們的經(jīng)驗是緊貼腫瘤游離，從潛在空間相對較大的腹側(cè)開始游離，依次游離腫瘤的背側(cè)、外側(cè)，再處理血管密集的腫瘤內(nèi)側(cè)，這時腫瘤的活動度已較大，加上操作器械的輔助暴露，血管的游離及處理均較方便，不易造成血管的副損傷。應(yīng)盡可能完整保留腫瘤包膜，因其內(nèi)血管較豐富，腫瘤質(zhì)地較脆，易出血。腎上腺中央靜脈的處理是手術(shù)的關(guān)鍵，特別是處理右側(cè)腫瘤時。因右側(cè)腎上腺中央靜脈直接注入下腔靜脈，行程較短，處理時需謹慎。我們的經(jīng)驗是緊貼腫瘤處上一個鈦夾，靠近下腔靜脈處三重鈦夾或hem-o-lok夾閉后離斷。⑤切除標本的取出：因腫瘤較大，如完整取出，則需擴大腰部切口，不能真正做到切口美容的效果，且術(shù)后恢復(fù)時間較長。我們的經(jīng)驗是在體內(nèi)將腫瘤置入一個自制不透水的標本袋中，稍為延長約2 cm切口，然后將標本袋的袋口拉出體外，在袋中將腫瘤“十”字形剖開后分次取出。這樣即可不明顯增加切口長度，而且也不會造成腫瘤的種植轉(zhuǎn)移，最后送檢所有分塊的腫瘤組織，不影響病理診斷分析。⑥由于標本取出需適當延長切口，術(shù)后早期少數(shù)患者常常因切口疼痛而拒絕下床，為此縫合切口時我們在各切口注射鹽酸羅哌卡因注射液局部浸潤麻醉，可大大降低患者對阿片類藥物或鎮(zhèn)痛泵的需求，以利于患者盡早離床活動。

綜上所述，腎上腺腫瘤直徑>6 cm，只要術(shù)前檢查腫瘤包膜完整，與周圍血管關(guān)系清晰，可結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗采取后腹腔鏡技術(shù)切除，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點，充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。

參考文獻：

[1] 王養(yǎng)民, 郭秀全, 呂海迪, 等. 后腹腔鏡下巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)5例并文獻回顧 [J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2014, 20(2): 196-9.

[2] Walz MK, Alesina PF, Wenger FA, et al. Laparoscopic and retroperitoneal paragangliomas: results of 161 tumors in 126 patients[J]. World J Surg, 2006, 30(5): 899-908.

[3] Henry JF, Sebag F, Iacobone M, et al. Results of laparoscopic adrenalectomy for large and potentially malignant tumors [J]. World J Surg, 2002, 26(8): 1043-7.

[4] Shen WT, Sturgeon C, Clark OH, et al. Should pheochromcytoma size influence surgical approach A comparison of 90 malignant and 60 benigh pheochromocytomas[J]. Surgery, 2004, 136(6): 1129-37

[5] Meria P, Kempf BF, Hermieu JF, et al. Laparoscopic management of primary hyperaldosteronism: clinical experience with 212 cases [J]. J Urol, 2003, 169(1): 32-5.

[6] 楊璐, 高亮, 陳勇吉, 等. 腹腔鏡經(jīng)腰腹聯(lián)合途徑行較大腎上腺腫瘤切除的臨床研究 [J]. 四川大學學報(醫(yī)學版), 2015,46(2): 336-9.

[7] 唐正嚴, 黃亮, 王桂林,等. 解剖性后腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)的臨床經(jīng)驗及探討 [J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2015,21(2): 186-9.

[8] 梅紅兵, 王風, 常江平,等. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù)的臨床解剖應(yīng)用 [J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2010, 16(7): 748-50.

[9] Dogra PN, Gautam G, Ansari MS. Retroperitoneoscopic adrenalectomy for phaeochromocytoma in a morbidly obese patient: a case report [J]. Int Urol Nephrol, 2007, 39(1): 99-101.

[10] Vrielink OM,Wevers KP,Kist JW, et al. Laparoscopic anterior versus endoscopic posterior approach for adrenalectomy: a shift to a new golden standard? [J]. Langenbecks Arch Surg,2017, 402 (5): 767-73.

[11] 劉清波, 祖雄兵. 后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)29例臨床分析 [J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2008, 14(03): 318-9.