(武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科， 湖北 武漢 430000)

膀胱腫瘤為泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，常見于50歲以上的老年人[1]。臨治療主要采用根治性膀胱切除及尿流改道，該術(shù)式操作復(fù)雜，涉及泌尿、消化兩個(gè)系統(tǒng)，術(shù)中存在腹壁造口、尿流改道、造口袋的使用，近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高，給患者的生活質(zhì)量、康復(fù)效果帶來嚴(yán)重影響[2-3]。加強(qiáng)對(duì)根治性膀胱切除術(shù)患者的護(hù)理干預(yù)，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量意義重大。為探討護(hù)理干預(yù)對(duì)根治性膀胱切除術(shù)患者的影響，本研究選擇我院2012年8月～2013年8月收治的200例膀胱癌行根治性膀胱切除患者為研究對(duì)象，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象為我院2012年8月～2013年8月期間，住院部收治的200例行根治性膀胱切除術(shù)的患者，所有患者均自愿簽署護(hù)理同意書，護(hù)理費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。采用隨機(jī)數(shù)表法將200例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組125例，對(duì)照組75例。對(duì)照組男45例，女30例；年齡25～80歲，平均年齡58.62±6.84歲。職業(yè)：農(nóng)民25例，工人55例，干部13例，教師12例，個(gè)體戶20例。文化程度：小學(xué)19例，初中22例，高中56例，大專及以上28例。觀察組男75例，女50例；年齡26～80歲，平均年齡58.85±6.57歲。職業(yè)：農(nóng)民17例，工人32例，干部7例，教師7例，個(gè)體戶12例。文化程度：小學(xué)11例，初中14例，高中32例，大專及以上18例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合膀胱癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，符合根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證；(2)肌層浸潤性膀胱癌及高危非肌層浸潤性膀胱癌、鱗狀細(xì)胞、腺癌、未分化癌、肉瘤的膀胱非尿路上皮癌；(3)對(duì)本次研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等臟器功能障礙；(2)既往有胃腸道疾病及伴隨疾病史；(3)無法耐受根治性切除者；(4)合并局部進(jìn)展性疾病、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(5)凝血功能障礙未糾正者。

1.3護(hù)理方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括住院期間健康宣教，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后給予基礎(chǔ)護(hù)理，飲食指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，具體如下：(1)術(shù)前護(hù)理。由手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)向患者及家屬介紹膀胱癌疾病相關(guān)知識(shí)，手術(shù)治療的必要性及對(duì)術(shù)后康復(fù)、生活質(zhì)量的影響。麻醉師詳細(xì)向患者介紹麻醉方式、手術(shù)體位，反復(fù)指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)體位，減輕因術(shù)中對(duì)麻醉體位認(rèn)識(shí)不足而導(dǎo)致的軀體不適、緊張、焦慮等情緒。術(shù)前造口?？谱o(hù)士研究最佳造口位置，詳細(xì)向患者講解腹壁造口護(hù)理及造口袋的選擇、更換。指導(dǎo)膀胱切除術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后膀胱功能訓(xùn)練。術(shù)前準(zhǔn)備好膀胱切除術(shù)所需器械，包括氣腹針、分離鉗、無損傷抓鉗、超聲刀、鈦夾鉗等。將手術(shù)需用器械進(jìn)行合理布局，使患者感到手術(shù)室規(guī)范、整齊，取得患者的信任。連接好自動(dòng)氣腹機(jī)，備好熱生理鹽水。上肢建立靜脈通路，密切觀察患者循環(huán)、呼吸狀況，觀察有無異常及皮下氣腫發(fā)生。(2)術(shù)中護(hù)理。常規(guī)消毒鋪巾后，連接好氣腹機(jī)，協(xié)助醫(yī)師完成根治性膀胱切除術(shù)。通過監(jiān)視器觀察患者各項(xiàng)生命體征，密切注意手術(shù)進(jìn)程及患者呼吸、心率、脈搏、血壓等變化情況，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過手術(shù)期。手術(shù)過程中注意檢查患者體位，避免約束帶過松或過緊而影響局部血液循環(huán)。手術(shù)完畢后以熱生理鹽水沖洗腹腔，仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械及手術(shù)實(shí)用物品數(shù)目。(3)術(shù)后護(hù)理。由于根治術(shù)膀胱切除術(shù)手術(shù)時(shí)間較長，為預(yù)防臀部壓瘡形成，在全麻蘇醒前，協(xié)助患者抬高臀部，將四方枕墊于患者臀部下。術(shù)后注意觀察患者血氧濃度及血二氧化碳濃度，避免低氧血癥、高碳酸血癥的發(fā)生。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用眼膏涂抹雙眼，并用透明薄膜粘于上下眼瞼，避免角膜干燥。注意切口感染的護(hù)理，將回腸切開處以生理鹽水紗布圍上，斷端以0.5%的碘伏消毒，帶蒂回腸腔以0.05%安爾碘沖洗。術(shù)后24 h內(nèi)拔除鼻胃管，腹脹較重的患者暫不拔除。術(shù)后指導(dǎo)患者盡早行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第1天于床上取半坐臥位，活動(dòng)四肢。第2 d撤去心電監(jiān)護(hù)后，慢慢下床在病房內(nèi)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間6 h以上。術(shù)后第3天，在家屬的陪護(hù)下在科室內(nèi)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間8 h以上。第4天至出院，逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍，每日活動(dòng)時(shí)間10 h以上。

1.4觀察指標(biāo)采用腫瘤病人的生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)評(píng)價(jià)護(hù)理前后患者生活質(zhì)量改善情況[5]，包括：食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事理解與配合、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、日常生活、治療的副作用、面部表情等12個(gè)條目，評(píng)分0～60分，≤20分為生活質(zhì)量極差，21～30分為生活質(zhì)量差，31～40分為生活質(zhì)量一般，41～50分為生活質(zhì)量較好，51～60分為生活質(zhì)量良好?？祻?fù)效果參考RECIST實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)[6]，分為完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(pattial response，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)和疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)?？陀^有效率(objective response rate，ORR)=CR+PR患者占全部患者的百分比，疾病控制率(disease control rate，DCR)為CR+PR+SD患者占全部患者的百分比。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，觀察組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間顯著早于對(duì)照組。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較

2.2兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量改善情況兩組護(hù)理前生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于護(hù)理前，觀察組改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。具體結(jié)果見表2。

表2 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量改善情況

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.80%，顯著低于對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率24.00%。具體結(jié)果見表3。

2.4復(fù)發(fā)率及死亡率200例患者有186例患者獲得隨訪，觀察組96例，對(duì)照組各70例。隨訪方式為電話隨訪+上門隨訪，隨訪時(shí)間1～3年。觀察組隨訪期間死亡率、復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。具體結(jié)果見表4。

2.5兩組康復(fù)效果比較觀察組客觀有效率、疾病控制率分別為41.60%、82.40%，對(duì)照組ORR、DCR分別為34.67%、74.67%。觀察組客觀有效率顯著高于對(duì)照組。具體結(jié)果見表5。

表3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(例，%)

組別尿瘺腸瘺腸梗阻切口脂肪液化盆腔積液腸道感染淋巴漏總發(fā)生率觀察組1(0.80)1(0.80)01(0.80)1(0.80)2(1.60)06(4.80)對(duì)照組3(4.00)2(2.67)2(2.67)2(2.67)1(1.33)3(4.00)3(4.00)18(24.00)χ216.364P<0.001

表4隨訪復(fù)發(fā)率、死亡率比較(例，%)

組別復(fù)發(fā)率死亡率觀察組3(3.13%)1(0.80%)對(duì)照組13(18.57%)8(10.67%)χ212.2458.447P <0.0010.004

表5 兩組近期療效比較

3 討 論

膀胱腫瘤為泌尿系統(tǒng)常見腫瘤之一，多數(shù)為上皮性腫瘤，以移行細(xì)胞腫瘤最為常見[7]?；颊咧饕Y狀為間歇性、無痛性、全程肉眼可見血尿，部分患者有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀出現(xiàn)。膀胱癌主要以手術(shù)治療為主，根據(jù)腫瘤分期、分級(jí)、病理分型及腫瘤大小、數(shù)目、部位、形態(tài)等選擇合適的手術(shù)治療方法[8]。膀胱全切及尿道改道術(shù)為避免腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)的有效方法，可顯著提高浸潤性膀胱癌患者的生存率，可有效貯尿、自主控尿、排尿，顯著提高患者的生活質(zhì)量[9]。但術(shù)中需截取小腸或結(jié)腸，重構(gòu)尿流輸出道，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血量大，操作范圍廣，腸管暴露時(shí)間長，易出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻、感染、盆腔積液等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道顯示[10]，加強(qiáng)對(duì)根治性膀胱切除患者圍手術(shù)期護(hù)理為保證手術(shù)效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)的有效方法。對(duì)根治術(shù)膀胱切除患者給予針對(duì)性、個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)，利于重建患者自我完整概念，使患者主動(dòng)參與造口護(hù)理，顯著減輕術(shù)后焦慮、抑郁程度，提高遵醫(yī)行為，最終提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

本組研究中，觀察組通過術(shù)前健康宣教，詳細(xì)向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療方式及必要性、手術(shù)流程，緩解患者的緊張、焦慮情緒，從而積極配合手術(shù)治療，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。術(shù)中加強(qiáng)與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師的協(xié)作，從多角度向患者提供病情、麻醉配合、術(shù)后康復(fù)護(hù)理等知識(shí)。對(duì)學(xué)習(xí)能力較差，術(shù)后身體虛弱、年齡較大的患者，術(shù)前即指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練，可顯著提高術(shù)后膀胱的自控性，增強(qiáng)康復(fù)的信心。徐金山等[11]的報(bào)道顯示，術(shù)前對(duì)結(jié)腸癌切除患者提供咨詢及健康教育，可顯著縮短患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。本組研究中，因大部分患者學(xué)歷不高，且多數(shù)為非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，對(duì)疾病、手術(shù)的認(rèn)識(shí)不足，通過給予充分的術(shù)前咨詢及健康教育，消除患者的焦慮、緊張等不良情緒，患者能以積極的心態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)后早期拔除胃管，避免因長時(shí)間留置胃管導(dǎo)致的口干、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后早期指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，在顯著減少肌肉流失，增強(qiáng)心肺功能、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的同時(shí)，利于胃腸道功能盡快恢復(fù)。經(jīng)上述護(hù)理后，觀察組患者康復(fù)客觀有效率顯著高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，觀察組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間顯著早于對(duì)照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。均提示觀察組護(hù)理方案可促進(jìn)患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與胡淼等[12]文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致。

綜上所述，根治性膀胱切除術(shù)患者給予綜合護(hù)理干預(yù)，可顯著提高康復(fù)效果，改善術(shù)后生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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