—— 李 娟 姜 雪 李瑞剛 王 苗 趙天智 郭 青 程莎莎 潘 卓

1 主題選定

全體圈員采用L型矩陣為上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)維度打分，得出權(quán)重分別為23%、28%、19%、30%。對(duì)4個(gè)備選主題運(yùn)用5-3-1打分法與權(quán)重法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，最終選定“提高神經(jīng)外科計(jì)劃手術(shù)完成率”為本期活動(dòng)主題。

名詞定義：計(jì)劃手術(shù)完成率是指在一段時(shí)間內(nèi)(即本次活動(dòng)規(guī)定的8:00-22:00)實(shí)際完成的手術(shù)例數(shù)與計(jì)劃安排的手術(shù)例數(shù)的比值。

衡量指標(biāo)：計(jì)劃手術(shù)完成率=實(shí)際完成手術(shù)例數(shù)÷計(jì)劃手術(shù)例數(shù)×100%。

選題背景：縮短平均住院日是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的難點(diǎn)。唐都醫(yī)院神經(jīng)外科2015年12月1日-2016年5月31日實(shí)際平均住院日為9.93天。經(jīng)調(diào)查，主要為術(shù)前待床日影響了平均住院日，其中計(jì)劃手術(shù)未完成為主要因素。如何加快手術(shù)周轉(zhuǎn)，提高計(jì)劃手術(shù)完成率是當(dāng)務(wù)之急。多數(shù)醫(yī)院從流程優(yōu)化方面改進(jìn)手術(shù)周轉(zhuǎn)，稍顯單一，綜合性考慮欠缺[1-3]。有文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道稱，影響手術(shù)周轉(zhuǎn)因素很多，其中護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生間未協(xié)調(diào)配合是難題，需要綜合考慮。因此，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生三方協(xié)作、密切配合是解決之本。

圖2 手術(shù)醫(yī)生耗時(shí)原因分析

圖3 手術(shù)用物準(zhǔn)備耗時(shí)原因分析

圖4 ?？萍夹g(shù)操作耗時(shí)原因分析

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定(略)

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 改善前流程

3.2 現(xiàn)狀數(shù)據(jù)收集

2016年6月15日-7月29日神經(jīng)外科手術(shù)室有596例計(jì)劃手術(shù)，完成499例，計(jì)劃手術(shù)完成率為83.72%。

利用查檢表進(jìn)一步分析97例未完成手術(shù)的原因，其中手術(shù)醫(yī)生耗時(shí)、手術(shù)用物準(zhǔn)備耗時(shí)、?？萍夹g(shù)操作耗時(shí)累計(jì)百分比為81.44%，依據(jù)80/20原則，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

通過(guò)5-3-1評(píng)價(jià)法對(duì)圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算得出圈能力為84%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值+[(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力)[7]=83.72%+(16.28%×81.44%×84%)≈95%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3、圖4)

5.2 要因圈選

要因確定采用團(tuán)隊(duì)共識(shí)法，由全體圈員按5-3-1評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)很好5分、好3分、一般1分，總分50分，根據(jù)80/20原則，40分以上為要因。

選定手術(shù)醫(yī)生耗時(shí)要因有：手術(shù)醫(yī)生未及時(shí)到位，獎(jiǎng)懲制度落實(shí)不到位，手術(shù)調(diào)停換頻繁。

選定手術(shù)用物準(zhǔn)備耗時(shí)要因有：麻醉用物準(zhǔn)備不足，平開手術(shù)未協(xié)調(diào)，護(hù)士缺乏相應(yīng)培訓(xùn)。

選定?？萍夹g(shù)操作耗時(shí)要因有：思維理念更新不及時(shí)，儀器設(shè)備使用不當(dāng)。

5.3 真因驗(yàn)證

遵循“三現(xiàn)”原則，依據(jù)查檢表，對(duì)2016年8月2日-24日56例未完成計(jì)劃手術(shù)進(jìn)行查檢。手術(shù)醫(yī)生未及時(shí)到位(25.00%)，護(hù)士缺乏相應(yīng)培訓(xùn)(23.21%)，麻醉用物準(zhǔn)備不足(17.86%)，思維理念更新不及時(shí)(14.29%)4項(xiàng)累計(jì)百分比達(dá)80.36%，為真因。

表1 對(duì)策擬定

6 對(duì)策擬定(表1)

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：健全制度，優(yōu)化流程

改善前：手術(shù)醫(yī)生不能及時(shí)入室。

對(duì)策實(shí)施：(1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)運(yùn)行管理制度，規(guī)范病歷質(zhì)量管理制度，落實(shí)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。實(shí)施關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)考核辦法，建立相對(duì)時(shí)間和絕對(duì)時(shí)間約束機(jī)制。如，手術(shù)醫(yī)生入室時(shí)間為絕對(duì)時(shí)間，護(hù)士建立靜脈通路時(shí)間、麻醉醫(yī)生置管時(shí)間為相對(duì)時(shí)間。(2)為首臺(tái)手術(shù)醫(yī)生提供早餐，7:00-7:50醫(yī)生可在手術(shù)室用餐，8:00準(zhǔn)時(shí)入室，提高首臺(tái)手術(shù)醫(yī)生到位率。

效果確認(rèn)：手術(shù)醫(yī)生入室時(shí)間由8：30提前至8：00，首臺(tái)手術(shù)切皮時(shí)間由9：10提前至8：40，首臺(tái)手術(shù)切皮時(shí)間準(zhǔn)時(shí)率從45.3%提高到86.5%，計(jì)劃手術(shù)完成率提高到89.14%。

對(duì)策二：落實(shí)術(shù)前訪視

改善前：麻醉醫(yī)生準(zhǔn)備麻醉用物和用藥時(shí)間長(zhǎng)。

對(duì)策實(shí)施：(1)術(shù)前訪視精準(zhǔn)化。規(guī)定工作日16:00—17:00為訪視時(shí)間，此時(shí)間段手術(shù)患者避免外出，保證訪視效果。麻醉醫(yī)生要求仔細(xì)查看病例，積極與主管醫(yī)生溝通，做好術(shù)前評(píng)估。手術(shù)醫(yī)生要求完善術(shù)前檢查及病例準(zhǔn)備，及時(shí)反饋患者特殊病情。(2)溝通形式多樣化。改變以往單一的電話溝通方式，建立微信溝通平臺(tái)，由主管醫(yī)生將特殊手術(shù)信息發(fā)送至平臺(tái)，并及時(shí)與麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士討論，達(dá)成共識(shí)。(3)硬件設(shè)施先進(jìn)化。借助先進(jìn)的儀器設(shè)備并培訓(xùn)正確的使用方法，提高麻醉穿刺成功率。

效果確認(rèn)：麻醉用物準(zhǔn)備完善率提高了一倍，計(jì)劃手術(shù)完成率提高到91.01%。

對(duì)策三：提升護(hù)士專業(yè)水平

改善前：手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)步驟、手術(shù)所需用物和手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣不熟悉，導(dǎo)致配合環(huán)節(jié)延時(shí)。

對(duì)策實(shí)施:(1)分組管理及培訓(xùn)。手術(shù)室護(hù)士實(shí)行亞專業(yè)分組，將所有人員分為脊柱內(nèi)鏡組、小兒功能組、腫瘤血管組3個(gè)小組，組長(zhǎng)競(jìng)聘上崗，并制定相應(yīng)手術(shù)配合流程，對(duì)各?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)及考核。由各組組員討論并設(shè)計(jì)個(gè)性化術(shù)前訪視模塊，研發(fā)制作IPAD訪視軟件，積極投入臨床使用。(2)完善文件管理。建立手術(shù)用物準(zhǔn)備卡和醫(yī)生喜好卡并隨時(shí)更新，縮短術(shù)前用物準(zhǔn)備時(shí)間，提高手術(shù)配合精準(zhǔn)率。(3)加強(qiáng)“三新”培訓(xùn)。對(duì)新入科人員、新進(jìn)儀器設(shè)備、新開展業(yè)務(wù)定期培訓(xùn)和考核，并組織技能競(jìng)賽。

表2 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

效果確認(rèn)：人均月手術(shù)量增加，但護(hù)理人員人均手術(shù)時(shí)間縮短50分鐘，人均日工作時(shí)間縮短至8.5小時(shí)，計(jì)劃手術(shù)完成率提高到93.15%。

對(duì)策四：強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)

改善前：應(yīng)用傳統(tǒng)工作流程。

對(duì)策實(shí)施：(1)麻醉醫(yī)生采取以問(wèn)題為導(dǎo)向的培訓(xùn)模式，并進(jìn)行考核，培養(yǎng)勇于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、積極解決問(wèn)題的思維模式。(2)手術(shù)室護(hù)士引入以成果為本的培訓(xùn)理念，請(qǐng)醫(yī)生講解解剖知識(shí)和手術(shù)步驟，注重能力提升。(3)率先開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤切除日間手術(shù)，并將加速康復(fù)理念運(yùn)用到工作中。手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生共同參與術(shù)前討論，并制定個(gè)性化手術(shù)方案。(4)外送手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行國(guó)際交流或請(qǐng)國(guó)外專家進(jìn)行手術(shù)演示，積極學(xué)習(xí)先進(jìn)理念。

效果確認(rèn)：患者平均住院日由9.93天縮短到9.12天，計(jì)劃手術(shù)完成率提高到96.02%。

8 效果確認(rèn)

2016年12月21日-2017年2月20日神經(jīng)外科手術(shù)室有527例計(jì)劃手術(shù)，完成506例，計(jì)劃手術(shù)完成率為96.02%，目標(biāo)達(dá)成率為109%，進(jìn)步率為14.69%。

優(yōu)化后流程見圖5。

活動(dòng)后，圈員在解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、和諧度、QCC手法運(yùn)用、專業(yè)素養(yǎng)、責(zé)任榮譽(yù)感等方面也均有所提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

圖5 優(yōu)化后流程

形成了3份標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書：(1)神經(jīng)外科手術(shù)室計(jì)劃手術(shù)周轉(zhuǎn)流程；(2)神經(jīng)外科手術(shù)配合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；(3)神經(jīng)外科手術(shù)室護(hù)理配合標(biāo)準(zhǔn)。完善了5份工作制度：(1)神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)前訪視流程；(2)手術(shù)患者入手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)；(3)手術(shù)室洗手護(hù)士崗位職責(zé)；(4)手術(shù)預(yù)約、安排與變更流程；(5)手術(shù)室專科組長(zhǎng)崗位職責(zé)。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見表2。

下一期活動(dòng)主題：提高手術(shù)配合滿意度。

[1] 冼曉琪，劉梅芳，劉小玲.品管圈在手術(shù)室縮短接臺(tái)手術(shù)間隔時(shí)間中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32(14)：2268-2269.

[2] 郭 莉.手術(shù)室加快手術(shù)臺(tái)周轉(zhuǎn)率的管理方法[J].中國(guó)護(hù)理管理，2012，12(9)：85-87.

[3] 范里莉，王 炬，韓 旭，等.優(yōu)化接臺(tái)手術(shù)流程管理提高麻醉科工作效率[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(20)：142-143.

[4] Jeffrey S，Bender, M.D.Improving operating room efficiency via aninterprofessional approach[J].The American Journal of Surgery，2015，209：447-450.

[5] Birgithe E Sandbaek.Impact of changed management policies on operating room efficiency Sandbaek[J].BMC Health Services Research，2014，14：224.

[6] Cima RR，Brown MJ，Hebl JR，et al.Use of Lean and Six Sigma methodology to improve operating room efficiency in a high-volume tertiary-care academic medical center[J].J Am Coll Surg，2014，213(1)：83-92.

[7] 劉庭芳，劉 勇.中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.