——劉雪維 董 艷 查定軍 梁 昆 張 敏 柏亞玲

1 主題選定

圍繞臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中的管理、安全、質(zhì)量改善、培訓(xùn)等列出系列問題，由圈員按上級重視度(0.21)、重要性(0.19)、迫切性(0.23)、圈能力(0.19)、本期達(dá)成性(0.18)，以5-3-1評價法進(jìn)行主題評價。參考住院處意見，選定得分最高的“降低耳鼻喉科擇期手術(shù)患者術(shù)前住院>2日百分率”為本期活動主題。

名詞定義：耳鼻喉科擇期手術(shù)患者是指在耳鼻喉科需手術(shù)治療，一定時間內(nèi)手術(shù)時間不影響治療效果，允許術(shù)前充分準(zhǔn)備，達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)條件，再選擇最有利時機施行手術(shù)的患者。術(shù)前住院>2日是指從患者入院至手術(shù)等待時間>2日，是一項全面反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、工作效率、管理水平、科室配合程度等多方面狀況的綜合性指標(biāo)。納入標(biāo)準(zhǔn)：喉良性腫瘤、甲狀腺腺瘤、腮腺腺瘤、扁桃體腺樣體肥大、甲舌囊腫、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、慢性鼻竇炎、鼻息肉等；排除標(biāo)準(zhǔn)：喉惡性腫瘤、喉良性腫瘤并發(fā)呼吸困難、食道異物、氣管異物、鼻出血等需盡快手術(shù)治療的患者。

衡量指標(biāo)：耳鼻喉科擇期手術(shù)患者術(shù)前住院>2日百分率=調(diào)查期間耳鼻喉科擇期手術(shù)術(shù)前住院>2日患者人數(shù)÷調(diào)查期間耳鼻喉科擇期手術(shù)患者總?cè)藬?shù)×100%。

圖2 院前檢查不完善原因分析

圖3 手術(shù)安排不及時原因分析

選題背景：術(shù)前住院日直接影響患者住院天數(shù)和住院費用，是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平與醫(yī)療效率，體現(xiàn)資源配置合理性的重要指標(biāo)[1-2]?！夺t(yī)院管理評價指南》要求擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天[3]。2015年，北京市醫(yī)院管理局將術(shù)前住院日列入全市醫(yī)院考核指標(biāo)[4]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，要控制術(shù)前平均住院日在2日以內(nèi)，降低術(shù)前住院>2日患者百分率是前提。楊國士[5]等報道稱，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院術(shù)前平均住院日為2.1天。有研究認(rèn)為，影響術(shù)前住院日的前6位因素中，排在第1位的是醫(yī)技檢查(31.03% )，排在第2位的是服務(wù)流程關(guān)注不足(28.28% )[6]。李衛(wèi)紅等的研究[7]表明，年齡、伴隨病、入院時間、醫(yī)院政策、入院前風(fēng)險評估等均會影響術(shù)前平均住院日。有調(diào)查稱，術(shù)前住院>2日患者高達(dá)56.25%，造成了資源浪費，增加了醫(yī)療費用，降低了患者滿意度[8]。因此，解決上述問題，降低擇期手術(shù)患者術(shù)前住院>2日百分率具有重要意義。

2 活動計劃擬定(略)

3 現(xiàn)狀把握

3.1 作業(yè)流程分析(圖1)

3.2 改善前數(shù)據(jù)分析

統(tǒng)計2016年12月12日-12月23日在耳鼻喉科行擇期手術(shù)患者96人，其中，術(shù)前住院>2日57人，占59.37%。

制作查檢表，進(jìn)一步分析術(shù)前住院>2日的影響因素。其中，院前檢查不完善、手術(shù)安排不及時共44人，累計百分比為77.19%，依據(jù)80/20原則，為本期活動改善重點。

圖1 原有作業(yè)流程分析

4 目標(biāo)設(shè)定

目標(biāo)值設(shè)定：2017年5月28日前將擇期手術(shù)患者術(shù)前住院>2日百分率降低至26.91%。

設(shè)定理由：經(jīng)測算，圈能力為70.84%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力)=59.37%-(59.37%×77.19%×70.84%)=26.91%。

5 解析

5.1 原因分析

邀請麻醉科人員及3位住院總醫(yī)師，與全體圈員針對院前檢查不完善、手術(shù)安排不及時分別進(jìn)行原因分析，見圖2、圖3。

5.2 要因分析

以5-3-1評價法進(jìn)行要因圈選，圈員共10人，總分50分，依據(jù)80/20原則，40分以上為要因。

選定院前檢查不完善的要因有：培訓(xùn)制度不完善，溝通途徑單一，套餐模板不全，審核機制不完善。

選定手術(shù)安排不及時的要因有：

表1 對策擬定

基礎(chǔ)疾病未控制，出入院無計劃性，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，獎懲措施未落實。

5.3 真因驗證

依據(jù)要因，制作真因驗證表，統(tǒng)計2017年1月3日-1月16日耳鼻喉科擇期手術(shù)92人，其中，術(shù)前住院>2日52人。8項要因統(tǒng)計得到101項不良頻數(shù)，套餐模板不全、審核機制不完善、出入院無計劃性、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、溝通途徑單一5項累計百分比達(dá)83.16%，為真因。

6 對策擬定(表1)與整合(表2)

7 對策實施與檢討

對策一：完善院前檢查套餐模板

改善前：(1)科室病種多、分組細(xì)，接診醫(yī)生根據(jù)個人經(jīng)驗開具院前檢查單，未全部考慮各組疾病手術(shù)要求；(2)工作繁忙，易遺忘，宣教資料陳舊，導(dǎo)致開單不全。

對策內(nèi)容：(1)征求各組專家、住院總意見，完善各病種預(yù)住院檢查模板9套，方便不同資質(zhì)及組別醫(yī)生使用。(2)對模板內(nèi)容組織全科學(xué)習(xí)，要求掌握不同疾病檢查重點及診治要點，全科醫(yī)生統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。(3)修訂預(yù)住院流程宣教卡，由接診醫(yī)生發(fā)放并宣教。(4)豐富微信公眾號平臺功能，增加預(yù)住院宣教模塊，構(gòu)建預(yù)住院宣教體系。

效果確認(rèn)：術(shù)前住院>2日患者百分率由59.37%下降至52.04%，套餐模板不全發(fā)生率由6.01%下降至2.21%，院前檢查完善率由56.14%提升至82.00%。

對策二：落實審核制度，完善準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

改善前：(1)檢查完畢，僅部分患者完成?？萍奥樽碓u估，導(dǎo)致入院后檢查不全或異常結(jié)果院前處置不及時，延誤手術(shù)時間；(2)門診、住院及麻醉醫(yī)生準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不一，每月因各種原因有11%的患者退住院及12.8%的患者擇期手術(shù)停止。

表2 對策整合與排序

對策內(nèi)容：(1)邀請麻醉、內(nèi)分泌、兒科、呼吸等6個相關(guān)科室，制定統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)。(2)要求門診、麻醉及病房醫(yī)生執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所有患者需經(jīng)?？萍奥樽黹T診評估后方可入院。(3)經(jīng)各組專家把關(guān)后，完善手術(shù)患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對合并癥患者做到“門診即控制、入院即手術(shù)”。

效果確認(rèn)：術(shù)前住院>2日患者百分率由52.04%下降至45.74%，審核機制不完善及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一發(fā)生率由7.35% 下降至3.50%，退住院率由11.7%下降至3.9%。

對策三：虛擬排床，錯峰收容

改善前：(1)護(hù)士報次日收容床位時，僅參考男女?dāng)?shù)量，遇專家門診、出差、會議或大中手術(shù)集中收入院，容易導(dǎo)致手術(shù)堆積；(2)同時大批出入院導(dǎo)致手術(shù)堆積，術(shù)前住院日延長，工作效率降低；(3)周五入院、周末不手術(shù)，等待手術(shù)時間長。

對策內(nèi)容：(1)制作耳鼻喉科常見病分類卡，方便住院處按大中小手術(shù)預(yù)約排程，對科室報床做到大小手術(shù)錯峰收容。(2)制作各組醫(yī)生出診、手術(shù)、出差登記表，確定專家本周出差情況，合理安排二線醫(yī)生手術(shù)病種。(3)每周進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通，根據(jù)待床數(shù)及病種虛擬排床，指定各組手術(shù)日，把控出入院人數(shù)，做到日手術(shù)量均衡。(4)建設(shè)精品學(xué)科，推進(jìn)日間及計劃性手術(shù)，周五安排計劃性手術(shù)，入院當(dāng)天手術(shù)，縮短術(shù)前住院日。(5)優(yōu)化手術(shù)患者管理流程(圖4)，減少無效等床現(xiàn)象。

效果確認(rèn)：術(shù)前住院>2日百分率由45.74%下降至36.08%，出入院無計劃性發(fā)生率由4.94%下降至1.79%，計劃性手術(shù)開展率由4.50%提高至9.30%。

圖4 優(yōu)化后手術(shù)患者管理流程

對策四：建立有效溝通途徑

改善前：(1)科室等床患者多、時間長，住院處考慮院前檢查結(jié)果有效時間問題，通知部分患者擇期檢查，導(dǎo)致收容時檢查不完善；(2)今日出院、臨時報床多,外地患者路途遠(yuǎn)、入院時間晚，影響次日手術(shù)安排；(3)護(hù)士未查看各組待床情況，導(dǎo)致收容安排不合理。

對策內(nèi)容：(1)與信息科溝通，進(jìn)一步完善等床患者信息與病房同步化平臺，每日查各組等床人數(shù)、病種及性別，以便計劃性合理安排收容。(2)建立微信群，多部門對床位管理實施調(diào)控，對待床、收容及完善檢查做到日通報、周總結(jié)、月評優(yōu)。(3)每日早、中、晚與住院處溝通出院床位數(shù)及收容病種，確保無空床，住院處反饋次日收容，落實6問，發(fā)至交流群供各組查看。辦理“6問2看”包括：1問是否完善院前檢查(結(jié)果基本正常)；2問是否呼吸道感染，如發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽等(感染控制1周以上)；3問是否服用阿司匹林、華法林等抗凝劑(停藥2周以上)；4問是否在經(jīng)前或月經(jīng)期(結(jié)束或至少距離3天以上)；5問是否有高血壓、糖尿病、心臟病(控制并經(jīng)醫(yī)生評估)；6問是否有其他全身性疾病；1查是否經(jīng)?？萍奥樽韺徍瞬⑸w章；2查所有檢查結(jié)果均完善并在有效期內(nèi)。

效果確認(rèn)：術(shù)前住院>2日患者百分率由36.08%下降至31.18%，溝通途徑單一發(fā)生率由3.56%下降至1.29%，擇期手術(shù)停止率由12.80%降低至7.25%。

表3 活動檢討與改進(jìn)

8 效果確認(rèn)

統(tǒng)計2017年4月10日-21日在院擇期手術(shù)患者102人，其中術(shù)前住院>2日28人，占27.45%。目標(biāo)達(dá)成率為98.34%，進(jìn)步率為53.76%。改善前后，術(shù)前住院>2日患者比較有統(tǒng)計學(xué)差異(X2=20.57,P=0.000 01)。

與此同時，與活動前比較，圈員在品管手法運用、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題能力、查閱文獻(xiàn)能力、團(tuán)隊精神、積極性等方面均有一定提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

形成了3份標(biāo)準(zhǔn)化文件：耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)患者預(yù)住院管理規(guī)范，耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)患者術(shù)前管理流程，耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)患者收容規(guī)范。

10 檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表3。

下一期活動主題：提高臥床患者預(yù)防深靜脈血栓措施實施率。

說明：劉雪維、董艷為共同第一作者。

[1] 徐 菁.某院術(shù)前平均住院日分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(11)：1029-1030.

[2] 井 玲,高海鵬,鄧國勝.縮短平均住院日的制度性對策探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理雜志,2011(12)：57-59.

[3] 衛(wèi)生部．醫(yī)院管理評價指南(2008版)[J].中國護(hù)理管理，2008，8(7)：6-11.

[4] 季新強．某腫瘤專科醫(yī)院胃癌病例術(shù)前住院日分析[J].中國病案，2016,17(8):53-56.

[5] 楊國士,王慧先,王志勇.縮短手術(shù)科室平均住院日舉措及成效[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23(9)：843-845.

[6] 陳曉紅,王吉善.醫(yī)院評審評價準(zhǔn)備指南(2015版)[M].北京: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2015: 245．

[7] 李衛(wèi)紅,趙莉麗.擇期手術(shù)術(shù)前住院日影響因素分析[J].中國病案，2013，14(4)：25-27.

[8] 王 輝,吳虎兵.擇期手術(shù)取消影響因素分析[J].醫(yī)院院長論壇，2012(3)：46-49.