——李艷華 李 萍 趙 棱 王 岸 馬曉菁 蘇 清 王 藝 顧桂國*

藥占比，即藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的比例[1]，是醫(yī)院等級評審和合理用藥的重要指標，也是衡量醫(yī)療機構(gòu)綜合管理能力的風向標[2]。臨床路徑 (Clinical Pathway, CP)作為標準的作業(yè)流程能夠有效規(guī)范醫(yī)務(wù)人員臨床用藥行為，這為推動合理用藥提供了切入點。近年來，美國、加拿大、日本、英國、德國等發(fā)達國家開始嘗試采用臨床路徑方法促進臨床用藥管理，以降低醫(yī)療費用，改善醫(yī)療質(zhì)量，并已經(jīng)取得了初步成效[3-4]。中國也逐步意識到不合理用藥問題的嚴重性，開始考慮將用藥管理納入臨床路徑。上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院自2011年開始運用臨床路徑管理規(guī)范合理用藥，降低藥占比，至2013年，臨床路徑管理病種藥占比由52.14%下降至49.91%，初見成效，但與國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)院管理評價指南》45%[5]的要求仍有差距。

表1 2014年第一季度臨床路徑藥占比影響因素的灰色關(guān)聯(lián)度

表2 2014年第二季度臨床路徑藥占比影響因素的灰色關(guān)聯(lián)度

為實現(xiàn)精細化管理，有效控制藥占比，在臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，從2014年開始該院嘗試引入灰色關(guān)聯(lián)分析法，希望能夠找到密切影響藥占比的指標，以制定全方位、多角度、針對性強的舉措。灰色關(guān)聯(lián)理論[6]是由我國鄧聚龍教授于上世紀80年代創(chuàng)立的一種系統(tǒng)科學理論?；疑P(guān)聯(lián)度分析(Grey Relational Analysis, GRA)則是一種以各因素的樣本為依據(jù)，用灰色關(guān)聯(lián)度來描述各因素之間關(guān)系的強弱、大小和次序的多因素統(tǒng)計方法[7]。有研究證明，灰色關(guān)聯(lián)理論中的灰色系統(tǒng)適用于臨床路徑管理[8]。

1 資料與方法

1.1 原理方法

灰色關(guān)聯(lián)理論的研究原理：先從各評價指標中選一個被認為是最重要的指標作為參考指標(本次研究以藥占比作為參考指標)，認為它對醫(yī)療質(zhì)量的影響最大，其關(guān)聯(lián)度為1，它的一系列指標值構(gòu)成參考序列。其他指標為比較指標，它們的指標值構(gòu)成比較序列[8]。根據(jù)上海市醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理需要上報的32項指標，本次研究確定臨床路徑藥占比用作為參考序列(Y)，經(jīng)臨床路徑指導評價小組專家討論，將入徑率(X1)、變異率(X2)、完成率(X3)、平均住院日(X4)、平均藥費(X5)、治愈好轉(zhuǎn)率(X6)6項指標作為比較序列?；疑P(guān)聯(lián)度計算公式見①：

①

因為關(guān)聯(lián)系數(shù)是比較數(shù)列與參考數(shù)列在各個時刻的關(guān)聯(lián)程度值，所以求其平均值，作為比較數(shù)列與參考數(shù)列間關(guān)聯(lián)程度的數(shù)量表示，關(guān)聯(lián)度公式如②所示：

②

利用南京航空航天大學灰色系統(tǒng)研究所研發(fā)的灰色系統(tǒng)理論建模軟件(第八版)中的灰色關(guān)聯(lián)分析模型，計算關(guān)聯(lián)度γ，其中ξ為分辨系數(shù)，本次研究取值0.5， γ結(jié)果精度到小數(shù)點后4位。根據(jù)關(guān)聯(lián)度γ的大小，明確需重點關(guān)注的指標，給予有針對性的重點監(jiān)控，及時干預。

1.2 方法實施過程

1.2.1 確定干預目標 2014年該院共有13個專業(yè)46個病種實施臨床路徑管理。第一季度全院所有臨床路徑管理病種藥占比45.84±17.27%。將藥占比(Y)、入徑率(X1)、變異率(X2)、完成率(X3)、平均住院日(X4)、平均藥費(X5)、治愈好轉(zhuǎn)率(X6)7項指標值導入灰色系統(tǒng)理論建模軟件，計算關(guān)聯(lián)系數(shù)γ。為提高管理效率，保證管理效果，該院根據(jù)關(guān)聯(lián)度程度的強弱，針對關(guān)聯(lián)程度前3位的指標，重點制定改進措施。以季度為管理周期，以2014年第一季度為管理基礎(chǔ)，通過灰色關(guān)聯(lián)度客觀計算，關(guān)聯(lián)系數(shù)排在前3位的指標分別是變異率(0.834 9)、平均住院費(0.833 0)、完成率(0.792 5)，如表1。此3項作為下一季度重點干預目標。

1.2.2 制定并落實管理措施 針對關(guān)聯(lián)系數(shù)排在前3位的指標制定并實施如下措施：(1)加強臨床路徑變異分析，將變異率控制在合理范圍內(nèi)。①按病種追蹤變異來源，對變異來源的分析具體到每個病種上。本季度發(fā)生變異比較嚴重的病種分別是腦出血、腦梗死、社區(qū)獲得性肺炎。腦出血路徑變異來源于院內(nèi)感染的發(fā)生，發(fā)生率42.85%(入徑7例，院感染內(nèi)發(fā)生3例)，腦梗死路徑變異來源于并發(fā)癥，發(fā)生率23.68%(入徑38例，并發(fā)癥發(fā)生9例)，社區(qū)獲得性肺炎路徑變異來源于退出路徑，退徑率21.27%(入徑47例，退出路徑10例)。②加強信息化建設(shè)，將各病種變異定位至每位患者，同時將變異患者病史關(guān)聯(lián)至臨床路徑管理系統(tǒng)，詳細查閱病史，將變異來源區(qū)分為患者因素、醫(yī)院因素、醫(yī)生因素及其他因素。針對不同因素，制定不同減少變異的管理措施。針對患者因素，加強路徑宣教，尊重患者知情權(quán)，提高患者路徑執(zhí)行配合度。針對醫(yī)院因素，加強制度建設(shè)，優(yōu)化路徑文本，合理監(jiān)管執(zhí)行路徑流程。針對臨床醫(yī)生因素，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格按照路徑標準用藥與操作，減少人為因素引起的變異。③降低路徑患者死亡率。根據(jù)上海市臨床路徑上報要求，將死亡視作變異處理。提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高患者治愈率，是降低變異率的重要措施，也是醫(yī)院的生存之本。

表3 2014年-2016年臨床路徑藥占比(Y)影響因素的關(guān)聯(lián)系數(shù)

表4 灰色關(guān)聯(lián)分析法應(yīng)用前后臨床路徑管理病種藥占比Wilcoxon 檢驗

表5 2014年-2016年臨床路徑指標變化

(2)合理控制臨床路徑管理病種平均藥費。①加強制度建設(shè)。醫(yī)院制訂合理的藥品準入制度，定期調(diào)整藥品目錄結(jié)構(gòu)，優(yōu)先選用國家基本藥物、臨床治療指南和臨床路徑管理指定藥品，嚴格限制采購目錄外藥品。②加大基藥使用比例。醫(yī)務(wù)部將基藥占比作為臨床科室專項考核指標之一，對超標科室每月扣分，院周會通報，并扣除相應(yīng)績效獎金。③合理使用抗生素。結(jié)合醫(yī)院HIS系統(tǒng)，加強抗生素使用權(quán)限監(jiān)管。全院所有醫(yī)生以職稱級別和工作年限為依據(jù)，嚴格限制抗生素處方權(quán)限，對越級開具抗生素，系統(tǒng)將自動阻攔。④建立自費藥品、貴重藥品審批制度。凡使用自費藥品、貴重藥品均要向醫(yī)務(wù)部提出書面申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后，方可告知患者(提供書面的自費藥品、貴重藥品使用知情同意書)，經(jīng)患者知情同意并簽字確認后方可使用。

(3)保證臨床路徑管理病種完成率?；颊呓邮芘R床路徑治療過程中，其依從性往往是導致患者退出的重要因素。加強醫(yī)患溝通，提高患者依從性，是保證完成率的必要措施。

1.2.3 根據(jù)管理效果，動態(tài)調(diào)整管理目標 管理措施實施3個月后，將第二季度數(shù)據(jù)導入灰色系統(tǒng)理論建模軟件，再次計算關(guān)聯(lián)系數(shù)y，根據(jù)y值排序，重新調(diào)整重點干預目標，如表2。本季度重點干預的順序是平均藥費(X5)、變異率(X2)、完成率(X3)。管理措施同第一季度，但重點調(diào)整至平均藥費管理。

2014年第一季度到2016年第四季度，隨著臨床路徑管理工作不斷深入，管理目標隨關(guān)聯(lián)系數(shù)y呈動態(tài)變化趨勢，見表3。經(jīng)過12個季度的循環(huán)管理，至2016年第四季度，發(fā)現(xiàn)臨床路徑管理病種平均藥費(X5)、變異率(X2)、完成率(X3)始終動態(tài)保持在前3位，這也提示管理人員，臨床路徑病種藥占比的管理重點為平均藥費(X5)、變異率(X2)、完成率(X3)。

2 結(jié)果

灰色關(guān)聯(lián)分析法應(yīng)用后，2014年第一季度與2016年第四季度相比，藥占比由45.84%降至34.08%，經(jīng)兩相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon 檢驗，P=0.041，差異有統(tǒng)計學意義，如表4。自2014年引入灰色關(guān)聯(lián)管理模型，臨床路徑管理人員未增加，病種數(shù)由2014年的46個增至2016年的111個，增長2.41倍。完成路徑病例數(shù)2016年比2014年上漲近10倍，完成例數(shù)占出院人數(shù)比例由5.43%上升至50.79%，臨床路徑管理病種平均藥占比由44.32%下降至34.44%，全院藥占比由47.21%下降至35.43%，如表5。

3 分析與討論

3.1 灰色關(guān)聯(lián)分析的應(yīng)用效果

3.1.1 管理措施的制定有了客觀依據(jù) 基于灰色關(guān)聯(lián)理論的臨床路徑管理模式，每個比較序列指標與參考序列指標的關(guān)聯(lián)系數(shù)г的計算，均來自于每個季度臨床實際數(shù)據(jù)，客觀、真實，在一定程度上避免了管理者認識的主觀性，使管理措施的制定有了客觀依據(jù)，切實實現(xiàn)科學管理。

3.1.2 根據(jù)計算結(jié)果量化關(guān)聯(lián)程度，確定管理重點 對全院所有開展臨床路徑管理病種，在每個季度初將上一季度的比較序列指標實際發(fā)生值代入灰色系統(tǒng)理論建模軟件，計算出6個比較序列指標與參考序列指標平均住院費(Y)的關(guān)聯(lián)系數(shù)γ，根據(jù)γ值的大小排序，排名前3位的指標，在該季度之初即有針對性地采取相關(guān)措施。管理目標明確，管理措施有側(cè)重。

3.1.3 管理重點突出，節(jié)約人力資源 基于灰色關(guān)聯(lián)理論的臨床路徑管理模式，根據(jù)關(guān)聯(lián)系數(shù)γ值的大小排序，排名前3位的指標，優(yōu)先干預，使管理目標重點突出。該管理模式實現(xiàn)了在一定管理周期內(nèi)重點管理特定目標，不同的管理周期管理目標隨實際效果不斷調(diào)整，管理措施有針對性，避免了人力資源的浪費。

3.2 其他可能影響藥占比的因素

2014年第一季度至2016年第四季度，該院藥占比變化明顯，差異有統(tǒng)計學意義。除本研究中采用的基于灰色關(guān)聯(lián)理論的臨床路徑管理模式外，還可能與國家逐步取消藥品加成的政策有關(guān)。這是本次研究的不足之處，在以后的研究中，將會對混雜因素予以控制。

4 工作展望

基于灰色關(guān)聯(lián)理論的臨床路徑管理模式在降低藥占比方面取得了一定效果，但國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89 號《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》要求，公立醫(yī)院藥占比( 不含中藥飲片) 總體應(yīng)降至30%左右，我們會繼續(xù)將灰色關(guān)聯(lián)分析法在應(yīng)用中深化，爭取早日達到國家醫(yī)改目標要求。

在未來的臨床路徑管理工作中，我們將繼續(xù)探索運用灰色關(guān)聯(lián)的方法，以臨床路徑管理病種變異率作為參考指標，客觀動態(tài)地計算相關(guān)指標的關(guān)聯(lián)系數(shù)，探索變異相關(guān)因素，為合理控制臨床路徑變異提供依據(jù)。

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