——王 妮 黃艷群 費曉璐 魏 嵐 陳 卉*

住院病案首頁具有數(shù)據(jù)量大、信息相對客觀、偏倚小等特點[1]，具有較高應用價值。原衛(wèi)生部頒布的2012年版住院病案首頁規(guī)范中，要求最多填寫15個出院其他診斷，以便提供全面的合并癥信息。充分利用這些診斷信息，有助于評價和預測患者的預后、住院費用等[2]。Charlson合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index，CCI)[3]是一種應用較廣泛的合并癥評分體系。它基于患者所患疾病數(shù)目及嚴重程度，對合并癥進行量化，可用于預測疾病的死亡風險。臨床研究表明，Charlson合并癥指數(shù)在評價急性冠狀動脈綜合癥患者預后[4]，評估老年慢性阻塞性肺疾病患者預后[5]，評估膿毒癥患者預后[6]，預測局部前列腺癌根治性治療后的生存率等[7]方面具有較強的預測和判斷能力。近年來，我國腦卒中患者發(fā)病率明顯上升且死亡率較高，嚴重影響患者生活質(zhì)量[8]。分析其院內(nèi)死亡率的相關(guān)影響因素，將為腦卒中患者的治療及防治提供重要參考。本研究利用住院病案首頁中的出院其他診斷計算Charlson合并癥指數(shù)，并將之應用到住院病案首頁中，旨在評價腦卒中患者的Charlson合并癥指數(shù)與患者院內(nèi)死亡風險之間的關(guān)系。

表1 Charlson合并癥指數(shù)評分體系

1 方法

1.1 Charlson合并癥指數(shù)評分

Charlson合并癥共涉及17類疾病，每類疾病被賦予1、2、3、6權(quán)重，表示疾病的嚴重程度。Charlson合并癥涉及的具體疾病按ICD-10[9]進行編碼，具體對應關(guān)系見表1[3]。患者所有合并癥的權(quán)值和為CCI評分。同時，Charlson提出了包含年齡權(quán)值的CCI評分標準，即患者年齡達到50歲年齡權(quán)值為1，之后年齡每增加10歲權(quán)值加1，與合并癥的CCI評分相加后得到校正年齡的aCCI(age-adjusted CCI，aCCI)評分[10]。根據(jù)aCCI評分的范圍、臨床醫(yī)生的建議以及文獻報告[11]，將合并癥程度分為3個等級，即無/輕度合并癥(aCCI評分為0～1)、中度合并癥(aCCI評分為2～3)和嚴重合并癥(aCCI評分≥4)。詳見表1。

1.2 住院病案首頁數(shù)據(jù)來源

國家衛(wèi)生計生委要求二級及以上醫(yī)院定期上傳住院病案首頁數(shù)據(jù)。在北京某三甲醫(yī)院2014年-2016年的住院病案首頁數(shù)據(jù)庫中，選擇所有出院主要診斷為腦卒中(ICD-10編碼為I60-I64及I66-I67)的患者記錄。本研究使用患者年齡、性別、出院其他診斷(最多10個)、離院方式(醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、非醫(yī)囑離院、死亡及其他)等字段進行統(tǒng)計分析。

住院病案首頁中的出院其他診斷使用ICD-10代碼進行編碼，本研究中Charlson合并癥也使用ICD-10代碼，因此，可通過ICD-10代碼在出院其他診斷中確定相應的Charlson合并癥，直接計算CCI評分及aCCI評分。由于腦卒中屬于17種Charlson合并癥中的腦血管疾病，因此，在本研究中，腦血管疾病不在腦卒中合并癥范圍內(nèi)。

1.3 統(tǒng)計分析

定量資料采用均數(shù)±標準差表示，定性資料以例數(shù)(率)表示。采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料的比較使用卡方檢驗，Logistic回歸分析用于確定Charlson合并癥及年齡對腦卒中患者發(fā)生院內(nèi)死亡的影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者基本情況與合并癥分布

2014年-2016年，主要診斷為腦卒中的患者共有9 174名。其中，男性6 508名(70.9%)，平均年齡57.7±12.4歲，50歲以下患者1 595例(24.5%)；女性2 666名(29.1%)，平均年齡61.2±14.3歲，50歲以下患者481例(18.0%)。共有153名(1.7%)患者院內(nèi)死亡，平均年齡65.9±13.7歲。

表2 腦卒中患者的Charlson合并癥頻數(shù)分布表(n=9 174)[n(%)]

圖1 9 174名腦卒中患者的aCCI分值頻數(shù)分布

所有腦卒中患者中，伴中重度腎病(44.8%)最多，其次為糖尿病(不伴合并癥)(27.3%)和周圍血管疾病(8.5%)。死亡患者中，合并癥發(fā)生比例最高的前3類疾病依次為中重度腎病(33.5%)、充血性心力衰竭(18.2%)和糖尿病(不伴合并癥)(17.7%)。所有患者的合并癥分布情況如表2所示。

2.2 Charlson合并癥對院內(nèi)死亡的影響分析

院內(nèi)死亡的腦卒中患者CCI分值(中位數(shù)[四分位數(shù)])為2[0,2]，aCCI分值為4[2,5]；存活患者的CCI分值為2[0，2]，aCCI分值為3[2,4]。不同aCCI分值對應的腦卒中患者人數(shù)分布比例如圖1所示。年齡校正后的無/輕度合并癥患者、中度合并癥患者及嚴重合并癥患者的院內(nèi)死亡率分別為1.07%(21/1 965)、1.40%(48/3 435)和2.23%(84/3 774)，3類患者的院內(nèi)死亡率存在差異(P=0.001)。

利用單因素Logistic回歸法分析腦卒中患者院內(nèi)死亡的影響因素時，將患者人數(shù)較少的CCI分值5分及以上合并，設(shè)置啞變量后該變量有統(tǒng)計學意義(P=0.035)，說明CCI分值是腦卒中患者院內(nèi)死亡率的影響因素。CCI分值為0～4的患者院內(nèi)死亡的風險分別占CCI分值為5的患者的32.0%、37.4%、33.0%、22.4%、41.4%。對于aCCI，將患者人數(shù)較少的aCCI分值8分及以上合并，設(shè)置啞變量后該變量有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，說明aCCI分值是腦卒中患者院內(nèi)死亡率的影響因素。aCCI分值為0～7的患者院內(nèi)死亡的風險分別占aCCI分值為8的12.9%、16.1%、22.1%、16.3%、19.0%、29.8%、56.1%、22.0%。

排除合并人數(shù)過少的結(jié)締組織疾病、中重度肝病、艾滋病和轉(zhuǎn)移癌的腦卒中患者(共44例)，對其余合并癥進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，有6種合并癥是腦卒中患者院內(nèi)死亡的影響因素，分別是充血性心力衰竭、消化性潰瘍、不伴合并癥糖尿病、伴合并癥糖尿病、中重度腎病以及惡性腫瘤(含白血病和淋巴癌)，如表3所示。

3 結(jié)論

本研究利用大量住院病案首頁分析合并癥程度對腦卒中患者院內(nèi)死亡率的影響，具有一定的可信度和真實性。這說明在病案首頁中利用Charlson評分來評價合并癥程度是可行且有效的。由腦卒中患者的合并癥分布可知，中重度腎病占比最多，其次是糖尿病(不伴合并癥)和周圍血管疾病。一份[12]關(guān)于Charlson合并癥是否會導致缺血性卒中患者不同結(jié)局的研究表明，960名缺血性卒中患者的合并癥分布中占比前3分別是糖尿病(不伴合并癥)、慢性肺部疾病和癡呆。由于該研究是對缺血性卒中患者的分析，因此可能導致研究結(jié)果的差異。Charlson合并癥的多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，充血性心力衰竭、消化性潰瘍、伴及不伴合并癥的糖尿病、中重度腎病以及惡性腫瘤(含白血病、淋巴癌)對腦卒中患者院內(nèi)死亡有影響。Fischer U等的研究[13]也發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈疾病和糖尿病是腦卒中患者死亡的相關(guān)危險因素，與本研究結(jié)果基本吻合。

表3 不同Charlson合并癥對腦卒中患者院內(nèi)死亡的影響

本研究發(fā)現(xiàn)不同CCI分值、aCCI分值的患者人數(shù)分布呈明顯偏態(tài)分布，分值越低患者人數(shù)越多。不同合并癥程度的腦卒中患者院內(nèi)死亡率不同，隨著aCCI分值的增加，腦卒中患者的院內(nèi)死亡率隨之增高。Bannay A等的研究[14]也發(fā)現(xiàn)，aCCI分值越高患者死亡率越高。

Bannay A等[14]通過比較CCI分值、年齡校正后的aCCI分值后，建議當分析死亡率時，應使用校正年齡后的aCCI。本研究也發(fā)現(xiàn)，單因素Logistic回歸時，CCI分值是腦卒中患者院內(nèi)死亡的危險因素，而年齡校正的aCCI分值也能較好預測腦卒中患者院內(nèi)死亡風險。aCCI分值因為同時考慮了年齡影響，比單獨的CCI分值更綜合全面。因此，在評價腦卒中患者的院內(nèi)死亡率時，可用aCCI分值替代CCI。

本研究表明，在分析合并癥對腦卒中患者院內(nèi)死亡的影響因素時，可利用aCCI分值來評價合并癥程度。但本研究的局限在于沒有區(qū)分缺血性卒中和出血性卒中。同時，在對CCI進行校正時除考慮年齡外，也可以嘗試將性別考慮在內(nèi)。

[1] 王 靜, 馬謝民, 俞國培,等. 基于住院病案首頁數(shù)據(jù)的醫(yī)院綜合評估框架構(gòu)建[J].中國醫(yī)院管理, 2013, 33(12): 18-20.

[2] 劉 濤, 李衛(wèi)紅. 住院病案首頁其他診斷完整性填報質(zhì)量分析[J].中國病案, 2016, 17(7): 12-14.

[3] Charlson M E, Pompei P, Ales K L, et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation[J].Journal of Chronic Diseases, 1987, 40(5):373-383.

[4] 徐 敏, 孫寶迪, 孫兆瑞,等.查爾森合并癥指數(shù)對急性冠狀動脈綜合征患者預后的臨床評價[J].醫(yī)學研究生學報, 2015 (2): 161-165.

[5] 張 霖, 皮春梅, 聶秀紅. 查爾森合并癥指數(shù)對老年慢性阻塞性肺疾病患者預后的評估價值[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2016(4): 333-336.

[6] 王 濤, 顧永輝, 崔云亮,等. 應用查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)評估膿毒癥患者預后[J].第二軍醫(yī)大學學報, 2013, 34(7): 750-753.

[7] Kastner C, Armitage J, Kimble A, et al. The Charlson comorbidity score: a superior comorbidity assessment tool for the prostate cancer multidisciplinary meeting[J].Prostate Cancer and Prostatic Disease, 2006, 9(3): 270-274.

[8] 武海濱, 龔巍巍, 潘 勁,等. 首次腦卒中患者生存率和死亡影響因素的研究[J].中華流行病學雜志, 2014, 35(7): 812-816.

[9] 世界衛(wèi)生組織.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 1998.

[10] Charlson M, Szatrowski TP, Peterson J, et al. Validation of a combined comorbidity index[J].Journal of Clinical Epidemiology, 1994, 47(11): 1245.

[11] 張曉會, 張志宏, 徐 勇,等. 合并癥對局限性或局部晚期前列腺癌患者早期生存的影響[J].天津醫(yī)科大學學報, 2014, 20(5): 379-382.

[12] Goldstein LB, Samsa GP, Matchar DB, et al. Charlson Index comorbidity adjustment for ischemic stroke outcome studies[J].Stroke, 2004, 35(8): 1941-1945.

[13] Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, et al. Impact of comorbidity on ischemic stroke outcome[J].Acta Neurologica Scandinavica, 2006, 113(2): 108-113.

[14] Bannay A, Chaignot C, Blotière PO, et al. The Best Use of the Charlson Comorbidity Index With Electronic Health Care Database to Predict Mortality[J].Medical Care, 2016, 54(2): 188.