——張 莉 李綺慈 張秀平 李冠瓊 楊少儀 蔣向玲

UEX(Unplanned Extubation，非計劃拔管)是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管無意被拔除，造成損傷甚至引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而影響預(yù)后的不良事件。國家護(hù)理質(zhì)控中心將UEX發(fā)生率作為護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)7項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)之一，廣東省衛(wèi)生計生委也將其納入重點(diǎn)臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)[1]。佛山市第一人民醫(yī)院從2015年4月開始，由護(hù)理部牽頭，聯(lián)合質(zhì)控科、大外科、麻醉科、大內(nèi)科、手術(shù)室、供應(yīng)室、設(shè)備科等多部門多學(xué)科，開展了非計劃拔管PDCA項(xiàng)目管理，以問題為導(dǎo)向進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[2],取得了較滿意效果。

1 現(xiàn)狀與原因

據(jù)統(tǒng)計，2014年6月-12月該院住院患者置管總例數(shù)27 523例，發(fā)生非計劃拔管30例，非計劃拔管發(fā)生率為0.109%。常見管道包括尿管、胃管、胃造瘺管、腹腔與膽道引流管、胸腔引流管、心包引流管、腦室引流管、腰大池引流管、氣管插管、氣管切開內(nèi)套管等14種，共涵蓋18個科室。其中，ICU、神經(jīng)外一科、手術(shù)室、血液內(nèi)科、胃腸腫內(nèi)科5個科室種類多、數(shù)量多，管道總數(shù)達(dá)10條以上，種類達(dá)5種以上。管道數(shù)量排名前5位的依次是PICC、尿管、胃管、CVC、氣管切開套管。

對此，由護(hù)理部牽頭，跨部門多學(xué)科組成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，由4名醫(yī)生、11名護(hù)士長、1名后勤人員組成。所有成員均明確角色及崗位職責(zé)，熟悉非計劃拔管防護(hù)工作。醫(yī)護(hù)人員均接受非計劃拔管相關(guān)知識培訓(xùn)，熟練掌握導(dǎo)管維護(hù)指引。

根據(jù)2014年6月-12月統(tǒng)計數(shù)據(jù)，小組運(yùn)用魚骨圖(圖1)分析發(fā)生非計劃拔管的所有可能原因。同時，依據(jù)80/20原則，找出要因：(1)管道維護(hù)指引不完善；(2)管道固定與標(biāo)識方法欠穩(wěn)妥規(guī)范；(3)醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)不足；(4)風(fēng)險評估不足，見表1。

2 PDCA實(shí)踐

2.1 選擇改進(jìn)方案

小組運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，依據(jù)5W1H原則制定對策，針對問題選擇改進(jìn)方案。

2.1.1 針對管道維護(hù)指引不完善 在循證基礎(chǔ)上建立10大類管道維護(hù)指引。

圖1 發(fā)生非計劃拔管原因分析

表1 2014年6月-12月發(fā)生非計劃拔管的影響因素統(tǒng)計

2.1.2 針對管道固定與標(biāo)識方法欠穩(wěn)妥規(guī)范 革新改良固定方法、材料、標(biāo)識方法等。

2.1.3 針對醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)不足 醫(yī)護(hù)骨干集中培訓(xùn)，再由骨干對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行全員培訓(xùn)。

2.1.4 針對風(fēng)險評估不足 培訓(xùn)開展非計劃拔管風(fēng)險評估。

2.2 方案實(shí)施

跨部門多學(xué)科共同努力，溝通順暢，有效解決問題。例如，針對固定材料問題，與供應(yīng)室、設(shè)備倉迅速有效溝通解決[3]。

2.2.1 針對管道維護(hù)指引不完善 展開調(diào)查，甄別出14種主要重點(diǎn)防護(hù)管道、18個重點(diǎn)防護(hù)科室。在循證基礎(chǔ)上，組織管道重點(diǎn)防護(hù)科室制定腦室引流管、腰大池引流管、氣管插管、氣管切開管、胃管、心包縱隔引流管、胸腔引流管、胃造瘺管、腹腔與膽道引流管、尿管等10大類管道維護(hù)指引，形成簡易圖文，固定技術(shù)方法與標(biāo)識統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化。以重點(diǎn)科室為試點(diǎn)科室，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊共同參與制定管道維護(hù)指引，內(nèi)容包括身份核對、知情告知、評估、醫(yī)護(hù)溝通、管道固定、實(shí)施、健康教育、觀察記錄等，使醫(yī)護(hù)人員有標(biāo)準(zhǔn)可循。

2.2.2 針對管道固定方法不規(guī)范 革新改良10種固定方法與材料，所有管道均二次固定，根據(jù)管道選擇不同固定方法，將固定材料按管道部位裁剪。以尿管的“匚型固定”操作為例：應(yīng)用彈性膠帶，裁剪成5cm×7cm，左右各留1.5cm，中間剪開約3cm×2.5cm的“匚”型開口，將剪好的彈力膠帶用“高舉平抬法”固定在大腿內(nèi)側(cè)(女性)或腹股溝處(男性)。同時，進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)識，使各病區(qū)各類管道的固定達(dá)到安全、牢固、舒適、美觀的目標(biāo)。制作各類固定方法的簡易圖文指引，規(guī)范統(tǒng)一，全院普及，要求人人掌握，醫(yī)護(hù)一體化推動。

2.2.3 針對管道固定標(biāo)識不規(guī)范 針對無刻度管道難以觀察深度等問題，進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化統(tǒng)一標(biāo)識。醫(yī)生從手術(shù)置管開始，為置管患者做好固定與標(biāo)識；針對無刻度管道，在管道出口處予以油性筆進(jìn)行標(biāo)識(特殊管道除外)，作為觀察脫出標(biāo)記；采用統(tǒng)一的標(biāo)識紙，標(biāo)識內(nèi)容包括置管人、置管時間、置管深度、管道名稱等。

2.2.4 針對醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)不足 以工作坊模式開展醫(yī)護(hù)骨干培訓(xùn)[4]；科室醫(yī)護(hù)人員全員培訓(xùn)，質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實(shí)，多學(xué)科合作共同推動；培訓(xùn)學(xué)習(xí)維護(hù)指引及改進(jìn)后的固定與標(biāo)識方法等[5]；不定期抽查考核。

2.2.5 針對風(fēng)險評估不足 培訓(xùn)學(xué)習(xí)非計劃拔管風(fēng)險評估護(hù)理知識[6-7]，以ICU為試點(diǎn)推行；根據(jù)風(fēng)險評估，對譫妄、煩躁等特殊患者，予以鎮(zhèn)靜處理，適當(dāng)約束，并采取防護(hù)用具等。

2.3 效果檢查

據(jù)統(tǒng)計，2015年6月-12月住院患者置管總例數(shù)為38 095例，發(fā)生非計劃拔管8例，非計劃拔管發(fā)生率降低至0.021%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

實(shí)施改進(jìn)方案后，導(dǎo)致非計劃拔管發(fā)生的重點(diǎn)問題得以改善：管道維護(hù)指引不完善下降為0，管道固定與標(biāo)識方法欠穩(wěn)妥規(guī)范、醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)不足、風(fēng)險評估不足均僅發(fā)生1例。但患者不舒適、管道部位復(fù)雜分別為4例、5例，需持續(xù)改進(jìn)。

此外，醫(yī)護(hù)人員在防范非計劃拔管意識、醫(yī)護(hù)共同參與、質(zhì)量改進(jìn)、持續(xù)執(zhí)行、PDCA管理方法、多學(xué)科協(xié)作能力、管道防護(hù)能力等方面均明顯提高(P<0.001)，醫(yī)護(hù)患滿意度也顯著提高(P<0.001)。

2.4 持續(xù)改進(jìn)

經(jīng)過改進(jìn)，共制定了10大類管道維護(hù)指引，同質(zhì)化執(zhí)行落實(shí)，所有管道均二次固定及使用高舉平抬法；創(chuàng)造了尿管的“匚型”二次固定法；發(fā)明了帶勾和筐的移動架，做到了人動管動，便于患者離床活動；規(guī)范了非計劃拔管風(fēng)險評估，通過評估識別高危風(fēng)險，采取適宜防范措施；將管道維護(hù)指引納入了醫(yī)護(hù)培訓(xùn)考核手冊；形成了管道防護(hù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，每月或每季度進(jìn)行質(zhì)控評價，并與科室績效掛鉤；跨部門多學(xué)科協(xié)作模式成為常態(tài)化。

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作可有效降低非計劃拔管發(fā)生率

2015 年該院同期非計劃拔管發(fā)生率較2014年明顯下降。究其原因：組建跨部門多學(xué)科的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，團(tuán)隊成員主要來自管道儲存、使用、維護(hù)等職能科室及各臨床科室，包括主管院領(lǐng)導(dǎo)、供應(yīng)室、設(shè)備科、護(hù)理部、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、手術(shù)室及非計劃拔管防護(hù)管理重點(diǎn)臨床科室，針對重點(diǎn)防護(hù)管道找出主要原因，制定改進(jìn)措施并實(shí)施，全面保障了預(yù)防措施的落實(shí)，從而有效降低了非計劃拔管發(fā)生率。

3.2 規(guī)范管道維護(hù)指引可有效改善非計劃拔管重點(diǎn)問題

規(guī)范管道維護(hù)指引并進(jìn)行全員培訓(xùn)后，首要原因“管道維護(hù)指引不完善”發(fā)生頻次從25例降為0例。針對要因，革新改良U型、人型、工型、高舉平抬法、無張力粘貼法、塑形、交叉法、尿管“匚型”二次固定法等，采用帶勾和筐的移動架等工具，多學(xué)科跨部門醫(yī)護(hù)一體化，統(tǒng)一了管道固定方法與標(biāo)識，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)以及風(fēng)險評估等，從而有效改善了導(dǎo)致非計劃拔管發(fā)生的重點(diǎn)問題。

3.3 PDCA實(shí)踐可提高成員質(zhì)量管理能力

PDCA是發(fā)現(xiàn)問題的有效工具[8]。醫(yī)務(wù)人員結(jié)合工作需要，在臨床中運(yùn)用PDCA循環(huán)，不僅可加深對問題的探討與研究，同時可提升自身質(zhì)量管理能力。通過PDCA實(shí)踐，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組成員熟練掌握了PDCA運(yùn)用方法，通過多學(xué)科協(xié)作提高了團(tuán)隊溝通及合作能力，促使成員主動參與質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了自身價值。

[1] 彭剛藝，劉雪琴.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)[M].2版.廣州：廣東科技出版社，2013：459-460.

[2] 胡敏敏.基于JCI的醫(yī)院安全文化構(gòu)建[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23 (4)：17-19.

[3] Moons P，Sels K，De Becker W，et al.Development of a risk tool for deliberate self - extubation in intensive care patien[J].Intensive Care Med，2004，30(7)：1348-1353．

[4] 方小君，林彬群，朱蔚儀，等.工作坊教學(xué)模式在呼吸機(jī)護(hù)理培訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2013，27(8下旬版)：2674-2675.

[5] Ann Yates.Urinary catheter fixation devices: an essential part or catheter management in the community[J].British journal of Community Nursing，2014，19(9)：434-5.

[6] 于云艷，孫 璇.護(hù)理風(fēng)險管理在呼吸科危重癥患者護(hù)理中的應(yīng)用與效果[J].護(hù)理管理雜志，2012，12(11)：823-824．

[7] 姜小峰，劉玉欣，趙翠萍.醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作的實(shí)踐與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16(8)：1093-1095．

[8] 馬麗春，夏 磊，艾 祎，等.PDCA應(yīng)用案例分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2016，23(4)：37-39.