——章成國(guó) 曾 勇 王躍建 陳國(guó)強(qiáng) 劉冬生 張 華 蔣向玲

平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)[1]?？s短平均住院日，可加快床位周轉(zhuǎn)，從而取得更好的社會(huì)效益，同時(shí)帶來(lái)較好的經(jīng)濟(jì)效益[2]。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家平均住院日為4天～6天，病床使用率不足70%[2]。北大三院平均住院日已低至6.5天[3]。佛山市第一人民醫(yī)院2011年平均住院日為10.3天，與廣東省三甲醫(yī)院復(fù)評(píng)不超過(guò)9天的要求存在差距，亟待改進(jìn)。為此，該院引入PDCA循環(huán)對(duì)其進(jìn)行了改善。

1 現(xiàn)狀與原因

據(jù)統(tǒng)計(jì)，該院2012年全院平均住院日為9.88天，病床使用率高達(dá)112%，工作效率較低，病床負(fù)荷較重。

該院于2015年進(jìn)行了三甲復(fù)評(píng)，要求2014年實(shí)現(xiàn)全院平均住院日≤9天的目標(biāo)，并將目標(biāo)分解至各臨床科室。

為了更好地達(dá)成目標(biāo)，該院成立了跨部門(mén)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，組員包括院領(lǐng)導(dǎo)以及職能科室、醫(yī)技科室和部分臨床科室主任。

小組通過(guò)分析與討論，確定導(dǎo)致平均住院日延長(zhǎng)的原因有[4]：等待輔助檢查時(shí)間長(zhǎng)，病情較重或發(fā)生變化，患者自身其他原因，患者轉(zhuǎn)出困難，住院超30天患者多，醫(yī)生工作負(fù)荷較重，手術(shù)間不夠用等。其中，病情較重或發(fā)生變化屬不可控因素；患者自身其他原因主要為第三方支付多報(bào)銷費(fèi)用、生活不能自理等，屬可控因素。

2 PDCA實(shí)踐

2.1 制定對(duì)策，責(zé)任到人

制定5W1H對(duì)策表，見(jiàn)表1。

表1 5W1H對(duì)策表

2.2 對(duì)策執(zhí)行

2.2.1 添置輔助檢查設(shè)備 新購(gòu)置MR 1臺(tái)、CT 1臺(tái)、電子消化內(nèi)鏡8臺(tái)及B超機(jī)12臺(tái)，擴(kuò)大了輔助檢查容量，縮短了輔助檢查等待時(shí)間。

2.2.2 實(shí)施醫(yī)技超工作量獎(jiǎng)勵(lì) 制定新的輔助檢查獎(jiǎng)勵(lì)辦法，在完成基礎(chǔ)工作量后，每完成1例均給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)醫(yī)技人員工作積極性。

2.2.3 成立日間手術(shù)中心、日間放療科 先后成立日間手術(shù)中心和日間放療科，分別設(shè)置床位9張和5張。經(jīng)社保局批準(zhǔn)，輔助檢查均可在院前完成，縮短了日間治療病種的住院天數(shù)。

2.2.4 招聘人才 MR室引進(jìn)碩士2名，病理科引進(jìn)碩士4名、博士1名，其他醫(yī)技科室和臨床科室也補(bǔ)充了相應(yīng)醫(yī)生數(shù)量。

2.2.5 托管兩家下級(jí)醫(yī)院 針對(duì)患者轉(zhuǎn)出困難的問(wèn)題，該院于2014年托管了禪城區(qū)同濟(jì)醫(yī)院、南莊醫(yī)院兩家下級(jí)醫(yī)院。托管前，該院轉(zhuǎn)禪城區(qū)同濟(jì)醫(yī)院患者僅5例，托管后逐年上升達(dá)208例、400例。

2.2.6 設(shè)立縮短平均住院日獎(jiǎng)項(xiàng) 設(shè)立該獎(jiǎng)項(xiàng)的目的是促使科室重視縮短平均住院日工作。該獎(jiǎng)勵(lì)每季度發(fā)放1次。各科均制定有平均住院日協(xié)定值，科室季度平均住院日低于協(xié)定值，且病床使用率在90%以上就能獲得獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法如下：平均住院日獎(jiǎng)勵(lì)金額 =平均住院日目標(biāo)完成系數(shù)×質(zhì)控指標(biāo)系數(shù)×病床使用率×(科室床位數(shù)/65)×獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

(1)平均住院日目標(biāo)完成系數(shù)。若科室季度平均住院日低于協(xié)定值，則基本系數(shù)為0.6。比協(xié)定值縮短幅度在1%～9%，每增加1個(gè)百分點(diǎn)，系數(shù)增加0.02；比協(xié)定值縮短幅度在10%～14%，每增加1個(gè)百分點(diǎn)，系數(shù)增加0.03；比協(xié)定值縮短幅度在15%以上，每增加1個(gè)百分點(diǎn)，系數(shù)增加0.04；比協(xié)定值縮短幅度在20%以上，系數(shù)為1.8。

(2)質(zhì)控指標(biāo)系數(shù)。質(zhì)控指標(biāo)系數(shù)=醫(yī)生人均出院病例分型得分×0.7+醫(yī)生人均手術(shù)(含介入操作)級(jí)別得分×0.1+醫(yī)生人均手術(shù)(含介入操作)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)得分×0.2。其中，醫(yī)生人均出院病例分型得分=(A型例數(shù)×1+B型例數(shù)×1.5+C型例數(shù)×3+D型例數(shù)×6 )/季度科室病房醫(yī)生數(shù)；醫(yī)生人均手術(shù)級(jí)別得分=(Ⅰ級(jí)手術(shù)數(shù)×1+Ⅱ級(jí)手術(shù)數(shù)×1.5+Ⅲ級(jí)手術(shù)數(shù)×3+Ⅳ級(jí)手術(shù)數(shù)×6)/季度科室病房醫(yī)生數(shù)；醫(yī)生人均手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)得分=(0級(jí)手術(shù)數(shù)×1+1級(jí)手術(shù)數(shù)×1.5+2級(jí)手術(shù)數(shù)×3+3級(jí)手術(shù)數(shù)×6)/科室季度病房醫(yī)生數(shù)。

(3)科室床位數(shù)/65。以一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)床位數(shù)65張計(jì)算。

(4)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)上一年度床位績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)總額增加30%的基礎(chǔ)計(jì)算。

2.2.7 加強(qiáng)住院超30天患者的管理 要求各科對(duì)住院超30天患者及時(shí)上報(bào)職能部門(mén)，上報(bào)內(nèi)容包括原因分析、治療措施等，并將上報(bào)情況與季度績(jī)效掛鉤。

2.2.8 擴(kuò)建手術(shù)室 由于手術(shù)室已無(wú)空間可擴(kuò)展，將位于相鄰樓層的供應(yīng)室遷出，將手術(shù)麻醉輔助區(qū)域(更衣室、生活區(qū)、會(huì)議室等)遷往原供應(yīng)室位置，騰出空間，擴(kuò)建手術(shù)間8個(gè)，有效緩解了手術(shù)間不夠用的狀況。

2.2.9 其他措施 每周系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送手機(jī)短信給各科室主任，提供科室平均住院日同期對(duì)比數(shù)據(jù)，便于科主任及時(shí)掌握平均住院日動(dòng)態(tài)變化情況，并做出相應(yīng)調(diào)整。

2.3 效果檢查

每月公布科室平均住院日排名，每季度綜合評(píng)價(jià)，計(jì)算獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)分，落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)措施。對(duì)于效果不顯著的科室，由醫(yī)務(wù)科召集科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行座談，探討原因，提出整改措施，并督促落實(shí)。由于輔助檢查時(shí)間是影響平均住院日最主要的因素之一，因此對(duì)主要輔助檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間也進(jìn)行了檢查。2012年多項(xiàng)輔助檢查預(yù)約時(shí)間為3天～7天，2014年X光、CT、心臟B超、24小時(shí)心電圖、肌電圖、腦電圖、TCD、宮腔鏡、陰道鏡、Leep刀、宮頸環(huán)形切除術(shù)預(yù)約時(shí)間為0天～1天，MR、胃腸鏡、支纖鏡、腹部B超預(yù)約時(shí)間為2天～3天。2012年全院住院時(shí)間超30天患者有3 035例，占出院人數(shù)的3.9%，2013年、2014年分別下降到2 975例、2 722例，分別占出院人數(shù)的3.5%和3.0%，X2=89.55，P<0.001，成效顯著。2013年全院平均住院日縮短為9.58天，2014年縮短為8.99天，實(shí)現(xiàn)了既定目標(biāo)。

2.4 持續(xù)改進(jìn)

把縮短平均住院日作為減輕患者住院負(fù)擔(dān)、提高患者滿意度的重點(diǎn)，將平均住院日納入科主任綜合目標(biāo)考核,每年初院領(lǐng)導(dǎo)與科主任簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)，制定平均住院日目標(biāo)，年終考核。將縮短平均住院日獎(jiǎng)勵(lì)辦法作為一項(xiàng)長(zhǎng)期執(zhí)行制度，使全院上下達(dá)成縮短平均住院日共識(shí)。進(jìn)一步擴(kuò)大日間手術(shù)和日間放療業(yè)務(wù)量范圍。對(duì)輔助檢查科室的預(yù)約檢查時(shí)間每季度進(jìn)行考核，不達(dá)標(biāo)扣分，并要求科室提出整改措施。2015年、2016年全院平均住院日分別為8.63天、8.45天，進(jìn)一步縮短。但與發(fā)達(dá)國(guó)家和國(guó)內(nèi)先進(jìn)醫(yī)院相比，該院平均住院日仍有繼續(xù)改進(jìn)空間。

3 小結(jié)

應(yīng)用PDCA循環(huán)縮短平均住院日，已有成功案例[5-6]。經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)改進(jìn)，使得影響該院平均住院日的主要問(wèn)題得以解決，平均住院日逐漸縮短，病床周轉(zhuǎn)加快，有利于降低患者醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)效益逐步顯現(xiàn)。醫(yī)院運(yùn)行效率提高，醫(yī)療成本得到控制，綜合效益提高。當(dāng)然，縮短平均住院日應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下力求“合理”“可行”,縮短平均住院日只是手段，目的在于充分利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院綜合效應(yīng)，使醫(yī)院朝著“質(zhì)量”“效率”“效益”的方向發(fā)展?？s短平均住院日只是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的目標(biāo)之一，并不能代表最佳的醫(yī)院管理水平[7]。

[1] 吳虎兵，趙莉麗，夏志偉，等.患者入院時(shí)間與平均住院日關(guān)系探討[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014,21(1)：38-41.

[2] 楊 楊.醫(yī)院平均住院日的影響因素分析及相關(guān)性研究[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2009：9.

[3] 高 悅.北醫(yī)三院 DRGs助力績(jī)效管理[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng), 2013,9(19):58-59.

[4] 陳曉紅，王吉善.從經(jīng)驗(yàn)管理走向科學(xué)管理[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2014：4-20.

[5] 戚擁軍，宋曉萍，于金玲，等. 縮短兒童哮喘平均住院日[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015，22(6)：55-59.

[6] 吳韞宏, 曾志羽, 伍偉鋒，等. 應(yīng)用PDCA 循環(huán)理論縮短平均住院日 提高醫(yī)療效率的效果分析[J].廣西醫(yī)學(xué), 2013,35(8):1094-1096.

[7] 熊占路，孟 浦. 縮短平均住院日的4 點(diǎn)體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(10):44-45.