羅劍郭珊成 黃志勇 何平 胡志奇 尤立攀

（解放軍第422醫(yī)院骨科，廣東湛江524005）

近年來，股骨頸骨折、股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病經(jīng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床應(yīng)用逐年增加，但由于術(shù)后較高的感染、移位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療效果不佳甚至是治療失敗，需進(jìn)一步接受人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療[1]。由于初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所致機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)的破壞，人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的治療更為復(fù)雜困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和不良預(yù)后發(fā)生率更高，給患者造成巨大的精神和生理痛苦，而高昂的治療費(fèi)用進(jìn)一步加重了治療負(fù)擔(dān)[2]。因此，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者不可避免術(shù)后翻修的情況下，選擇合適的人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)對(duì)改善患者治療效果和生存質(zhì)量具有重要的臨床意義和價(jià)值[3]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月至2015年12月收治人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者82例，均為單髖，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各41例。試驗(yàn)組男28例，女13例，年齡58～81歲，平均（70.2±6.9）歲。翻修原因：術(shù)后感染14例，假體位置不良12例，假體松動(dòng)15例。對(duì)照組男29例，女12例，年齡58～81歲，平均（70.6±6.7）歲。翻修原因：術(shù)后感染15例，假體位置不良12例，假體松動(dòng)14例。兩組患者的一般資料具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病史和臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果，確診需接受人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療；②患者符合生物型加長(zhǎng)柄和傳統(tǒng)骨水泥人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療適應(yīng)證；③患者及家屬了解研究潛在風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意協(xié)議，愿意配合治療研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①髖臼側(cè)假體翻修及髖臼磨損患者；②隨訪期間治療依從性較差，因不良生活習(xí)慣、飲食、不當(dāng)運(yùn)動(dòng)等因素嚴(yán)重影響治療效果者；③隨訪期間再次并發(fā)其他部位骨折，或伴有骨髓炎、骨惡性腫瘤等骨科疾病，可影響治療效果觀察者；④基礎(chǔ)條件較差，存在高血壓、心臟病、肝腎功能障礙等內(nèi)外科嚴(yán)重疾病者。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者確診入院后完善髖關(guān)節(jié)功能和影像學(xué)檢查，評(píng)估手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，擇期行人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。試驗(yàn)組患者選擇生物型加長(zhǎng)柄用于人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療，患者取健側(cè)臥位，經(jīng)氣管插管全身麻醉后選擇髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路切開皮膚，取出修復(fù)失敗的股骨假體，若骨水泥取出困難則選擇股骨遠(yuǎn)端開窗。首先翻修髖臼側(cè)，將股骨髓腔內(nèi)填充的骨水泥和生長(zhǎng)的肉芽組織徹底清除并以生理鹽水沖洗干凈。針對(duì)股骨皮質(zhì)薄弱或存在骨皮質(zhì)缺損的部位，進(jìn)一步采用鋼絲環(huán)扎固定。將翻修后的股骨假體植入骨髓腔試模，調(diào)整前傾角和肢體長(zhǎng)度確保假體位置和解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，將異體顆粒骨打壓植入試模和股骨皮質(zhì)間隙以修復(fù)股骨缺損，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。最后置入相應(yīng)的生物型翻修加長(zhǎng)柄并壓配固定，安置合適大小股骨頭，C型臂X線機(jī)檢查再次確認(rèn)髖關(guān)節(jié)修復(fù)良好后留置引流，縫合、術(shù)閉。

對(duì)照組選擇傳統(tǒng)骨水泥人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療?；颊呗樽?、切開入路及修復(fù)失敗的股骨假體取出方法均同試驗(yàn)組。徹底清洗骨髓腔后，將髓腔內(nèi)增生骨質(zhì)打磨干凈，選擇適當(dāng)髓腔栓并置入適合深度后加壓植骨床，再將骨水泥槍置入骨水泥中，選擇適合長(zhǎng)度假體柄于骨水泥低粘度時(shí)迅速置入。最后確定合適長(zhǎng)度的股骨頸，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，留置引流，逐層縫合，術(shù)閉。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1中短期治療效果：結(jié)合患者術(shù)后隨訪復(fù)查影像學(xué)所見、髖關(guān)節(jié)功能狀況和中短期并發(fā)癥進(jìn)行綜合評(píng)估，包括康復(fù)、恢復(fù)和功能障礙，前兩者之和即為治療有效率。康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查示人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后假體位置和解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分≥90分，功能良好，一般運(yùn)動(dòng)不受影響，無明顯治療并發(fā)癥。恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查示人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后假體位置和解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分70～90分，功能較好，一般運(yùn)動(dòng)不受影響，伴有輕度治療并發(fā)癥和不良反應(yīng)。功能障礙標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查示人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后假體位置和解剖結(jié)構(gòu)持續(xù)異常，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分＜70分，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，一般運(yùn)動(dòng)存在明顯障礙，并伴有嚴(yán)重治療并發(fā)癥[4]。

1.3.2髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分：包括疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，其中疼痛評(píng)分0～44分，功能評(píng)分0～47分，畸形評(píng)分0～4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分0～5分，滿分100分，評(píng)分越高，則患者髖關(guān)節(jié)功能越好。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后中短期并發(fā)癥包括感染、假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位、斷裂等[5]。

1.3.3生存質(zhì)量評(píng)分：評(píng)分項(xiàng)目包括總體生存質(zhì)量評(píng)分及生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域等方面，各項(xiàng)評(píng)分范圍0～100分，評(píng)分越高，則患者生活質(zhì)量越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間計(jì)數(shù)資料選擇卡方檢驗(yàn)比較，兩組間計(jì)量資料選擇t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中短期療效比較

試驗(yàn)組患者人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后中短期有效率為95.12%（39/41），而對(duì)照組治療后中短期有效率僅82.93%（34/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。兩組患者術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）；術(shù)后1、6、12、18個(gè)月兩組患者Harris評(píng)分均升高，但試驗(yàn)組明顯較對(duì)照組高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表2）。試驗(yàn)組患者人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后感染、假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位、斷裂等中短期并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%（2/41），明顯低于對(duì)照組的17.07%（7/41），亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表3）。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者中短期治療效果比較（n=41）

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較（分,±s,n=41）

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較（分,±s,n=41）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值術(shù)前16.2±1.0 16.3±1.0-0.193＞0.05術(shù)后1個(gè)月69.3±7.2 59.3±6.4 12.178＜0.05術(shù)后6個(gè)月85.2±9.2 68.4±8.2 11.068＜0.05術(shù)后12個(gè)月86.7±8.0 72.6±7.5 12.173＜0.05術(shù)后18個(gè)月88.2±7.3 74.1±7.2 12.096＜0.05

表3 兩組患者翻修術(shù)后中短期并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=41）

2.2 生存質(zhì)量比較

采用隨訪問卷調(diào)查患者人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后18個(gè)月患者中短期生存質(zhì)量，總體生活質(zhì)量評(píng)分及患者軀體、角色、情緒、認(rèn)知和社會(huì)等功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表4）

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效改善股骨頭壞死、股骨頸骨折等髖關(guān)節(jié)疾病，但由于人工關(guān)節(jié)復(fù)位不佳或手術(shù)技術(shù)不當(dāng)，持續(xù)磨損所致的股骨頭假體無菌性松動(dòng)、假體感染、假體材料疲勞和骨折等因素，可在中短期影響髖關(guān)節(jié)功能和治療效果，最終導(dǎo)致治療失敗[7,8]。針對(duì)初次全髖關(guān)節(jié)置換不佳的患者，需再次接受人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。

圖1 患者，男，47歲，因右側(cè)股骨頭壞死于2013年9月6日在外院行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（骨水泥型），2016年出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，診斷為右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)，于2016年11月4日行右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)（生物型）

圖2 患者，女，58歲，因右側(cè)股骨頸骨折于2014年4月8日在外院行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（骨水泥型），2016年出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，診斷為右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)，于2016年10月8日行右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)（骨水泥型）

目前，人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)根據(jù)假體材質(zhì)不同分為傳統(tǒng)骨水泥和生物型加長(zhǎng)柄兩大類[9]。由于人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)需增大骨髓腔進(jìn)行殘留骨水泥和異常增生結(jié)締組織的徹底清除，不可避免地存在股骨損傷和骨質(zhì)缺損現(xiàn)象，而骨質(zhì)缺損可嚴(yán)重影響術(shù)后效果、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度和患者中短期生活質(zhì)量，故有效改善骨質(zhì)缺損是提高人工髖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)的關(guān)鍵[10,11]。

表4 兩組患者翻修術(shù)后的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（分,±s）

表4 兩組患者翻修術(shù)后的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（分,±s）

組別生活質(zhì)量試驗(yàn)組（n=41）對(duì)照組（n=41）t值P值總生活質(zhì)量86.2±8.3 71.1±6.3 13.293＜0.05軀體功能88.7±7.2 75.1±5.2 12.708＜0.05角色功能85.1±9.6 70.3±8.2 13.276＜0.05情緒功能87.9±8.6 71.5±8.2 11.065＜0.05認(rèn)知功能87.9±8.2 73.7±8.3 12.819＜0.05社會(huì)功能88.6±8.4 74.3±8.1 12.077＜0.05

相較于傳統(tǒng)骨水泥技術(shù)，生物型材質(zhì)假體具有更好的組織相容性，可極大降低無菌性假體炎癥和感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。同時(shí)，因?yàn)槌醮稳y關(guān)節(jié)置換術(shù)所致假體松動(dòng)、股骨髓腔擴(kuò)大、骨皮質(zhì)硬化變薄、骨質(zhì)缺失等因素，可導(dǎo)致骨水泥型翻修假體不能與股骨骨質(zhì)實(shí)現(xiàn)緊密壓實(shí)，從而具有較高的假體松動(dòng)和再次翻修風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響中短期療效[13,14]。本研究選擇生物型加長(zhǎng)柄假體可對(duì)干骺端和骨干進(jìn)行良好的固定，維持肢體負(fù)重均衡，避免假體松動(dòng)現(xiàn)象的發(fā)生，從而提高手術(shù)治療效果[15]。

本研究觀察兩組患者的治療效果，試驗(yàn)組經(jīng)人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療后中短期有效率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后1、6、12、18個(gè)月Harris評(píng)分及術(shù)后18個(gè)月的生存質(zhì)量評(píng)分亦高于對(duì)照組，而各項(xiàng)中短期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，符合預(yù)期結(jié)果，證實(shí)生物型加長(zhǎng)柄用于人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)具有良好的中短期療效和較高的生存質(zhì)量。

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