周喜宗汪厚軍郭倫強(qiáng)劉飛馬嚴(yán)王曉寧

（1.云南省鹽津縣人民醫(yī)院骨科，云南鹽津657500；2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科，北京100048）

胸腰段脊柱爆裂性骨折大多由軸向負(fù)荷所致，屬于非穩(wěn)定型骨折，常累及脊柱的前柱及中柱，甚至波及后柱，骨折塊常侵占椎管，引起繼發(fā)性椎管狹窄[1]，宜早期手術(shù)減壓恢復(fù)椎管形態(tài)及椎體高度，促進(jìn)脊髓及神經(jīng)的恢復(fù)[2-4]，治療原則是積極恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)行脊髓及神經(jīng)根徹底減壓。2015年1月至2017年1月行后路270°環(huán)形減壓經(jīng)傷椎椎弓根置釘短節(jié)段釘棒內(nèi)固定術(shù)治療32例胸腰椎爆裂性骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮嚴(yán)重椎體爆裂骨折伴有后縱韌帶及椎間盤(pán)明顯破壞；②椎管內(nèi)游離骨塊較大，發(fā)生嚴(yán)重椎管占位。手術(shù)指征：①胸腰椎爆裂骨折合并脊髓或神經(jīng)根不完全性損傷者；②椎管內(nèi)有游離骨塊者；③部分新鮮的嚴(yán)重椎體爆裂骨折伴有后縱韌帶及椎間盤(pán)明顯破壞者。

本組32例，男17例，女15例；年齡29～58歲，平均年齡（48.8±6.6）歲。致傷原因：高處墜落傷18例，交通事故傷8例，重物砸傷6例。患者均為單一椎體爆裂性骨折，其中T11 4例，T12 4例，L1 17例，L2 7例。采用脊柱爆裂性骨折的Denis分類(lèi)：A型8例，B型9例，C型7例，D型4例，E型4例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～7 d，平均（5.0±1.4）天。

手術(shù)前后行以傷椎為中心的正側(cè)位X線片檢查，記錄患者術(shù)前、術(shù)后測(cè)量的傷椎壓縮程度［1-（椎體前緣高度/椎體后緣高度）×100%］，測(cè)量Cobb角，按Frankel分級(jí)評(píng)估脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者取俯臥位。C型臂X線機(jī)定位傷椎，以傷椎為中心作后正中切口，長(zhǎng)約4 cm。顯露傷椎及上下各一節(jié)段椎體的棘突、椎板及橫突。C型臂X線機(jī)透視下先于相鄰椎體置入椎弓根螺釘。根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果，先在椎管受壓較輕一側(cè)暫行器械固定，以避免操作中發(fā)生脊柱不穩(wěn)定。根據(jù)有無(wú)棘突和椎板骨折，決定椎板切除范圍，本組均選擇270°環(huán)形減壓，即全椎板切除加一側(cè)椎弓根切除。先于一側(cè)裝入撐開(kāi)棒，臨時(shí)固定并撐開(kāi)。椎板開(kāi)窗范圍：上界至上一節(jié)段椎體下關(guān)節(jié)突的下半，下界至傷椎椎板下緣。用弧形及窄的直形骨刀鑿除一側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)半骨質(zhì)。鑿碎椎體后緣進(jìn)入椎管的骨折塊以及椎間盤(pán)組織，再用刮匙小心刮除椎管內(nèi)的碎骨塊，最后用推倒刀切除椎體后緣的殘留骨壁。一側(cè)傷椎椎弓根置入椎弓根螺釘，兩側(cè)裝連接棒撐開(kāi)復(fù)位固定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，平均（8.7±2.3）個(gè)月?；颊呒怪砬染S持良好，無(wú)后凸畸形和繼發(fā)性椎管狹窄發(fā)生。脊柱Cobb角：術(shù)前22.5°±1.2°，術(shù)后3.8°±1.0°（P＜0.05）；傷椎壓縮程度：術(shù)前49.1%±11.7%，術(shù)后11.3%±3.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。神經(jīng)功能按照Frankel分級(jí)：術(shù)前為A級(jí)5例，B級(jí)9例，C級(jí)10例，D級(jí)7例，E級(jí)1例；術(shù)后神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)為B級(jí)2例，C級(jí)8例，D級(jí)11例，E級(jí)11例（表1）。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后Franke1分級(jí)（n）

3 討論

3.1 后路椎管270°環(huán)形減壓術(shù)的特點(diǎn)

胸腰椎爆裂性骨折時(shí)，由于脊柱的前、中柱均已受到破壞，因此術(shù)中盡量保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整對(duì)預(yù)防脊柱后凸畸形尤為重要。爆裂骨折經(jīng)后路椎管環(huán)形減壓是在較少破壞脊柱的原有穩(wěn)定性基礎(chǔ)上，通過(guò)較小的創(chuàng)傷即可使傷椎椎管狹窄獲得直接徹底的減壓[5]，W?lchli等[6]報(bào)道椎管內(nèi)骨塊占位大于30%者即需行直接椎板切除減壓術(shù)。臨床上根據(jù)減壓范圍的不同，常用的后路椎管減壓方式主要有3種：①全環(huán)形減壓：包括傷椎的全椎板、雙側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)半骨皮質(zhì)、椎體后緣骨折塊以及上方相鄰的椎間盤(pán)組織，適用于伴有棘突或椎板破壞的脊柱爆裂性骨折；②次全環(huán)形減壓：保留傷椎的棘突和椎板內(nèi)側(cè)1/3的環(huán)形椎管減壓，適用于后柱結(jié)構(gòu)完整的爆裂性骨折；③半環(huán)形減壓：包括傷椎半椎板或經(jīng)一側(cè)椎板開(kāi)窗切除椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及同側(cè)椎體后緣的骨折塊，適用于壓迫來(lái)自一側(cè)椎體后方的爆裂性骨折。別業(yè)俊等[7]提出“改良椎管次全環(huán)狀減壓術(shù)”，即保留椎板的連續(xù)性，去除椎板上半、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/2及椎弓根內(nèi)側(cè)半，以到達(dá)對(duì)椎體后緣進(jìn)行減壓，對(duì)椎管的次全環(huán)形減壓作了一些改良。王偉和任龍喜[8]則主張“保留后方韌帶復(fù)合體椎管隧道式減壓術(shù)”，術(shù)中切除骨折椎體上關(guān)節(jié)突的內(nèi)緣至棘突根部的椎板上半部分、棘突根部頭尾側(cè)，相鄰上位椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)的2/3及椎板下緣，形成骨窗，雙側(cè)減壓時(shí)則呈隧道狀，從而保留后方韌帶復(fù)合體，更利于患者術(shù)后脊柱功能的恢復(fù)。王洪等[9]和陳曉東等[10]報(bào)道采用“后路經(jīng)側(cè)前方椎管減壓術(shù)”治療胸腰椎爆裂性骨折，術(shù)中從椎管前方進(jìn)行減壓，療效滿意。而張官鋒等[11]的研究表明，經(jīng)前外側(cè)入路側(cè)前方減壓可以改善伴有神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折，有效矯正后凸畸形。本研究采用后路椎管270°環(huán)形減壓術(shù)，是指保留傷椎一側(cè)椎弓根的椎管環(huán)形減壓，適用于同時(shí)有棘突或椎板結(jié)構(gòu)破壞的不穩(wěn)定性爆裂性骨折[12]，有以下目的：①爭(zhēng)取術(shù)中進(jìn)行最大限度地、準(zhǔn)確地骨折復(fù)位；②進(jìn)行徹底的椎管減壓，為神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造最好的條件；③積極重建脊柱的穩(wěn)定性，減少護(hù)理量，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，為早期功能鍛煉及康復(fù)創(chuàng)造條件[13]。本研究根據(jù)患者神經(jīng)功能受損的癥狀與體征，即使脊髓壓迫低于臨界值，也積極手術(shù)進(jìn)行徹底減壓去除脊髓壓迫，以防止因患者負(fù)重行走導(dǎo)致后凸畸形加重，進(jìn)而發(fā)生椎管狹窄。本研究根據(jù)術(shù)前CT椎管內(nèi)骨折塊所占容積、位置采取直接進(jìn)行椎管270°環(huán)形減壓，使受壓的硬膜囊充分減壓，最大限度地恢復(fù)椎管容積。傷椎一側(cè)椎弓根置釘也同時(shí)減少了因減壓帶來(lái)的醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)。

圖1 患者，女，55歲，L1爆裂性骨折A型，行后路270°環(huán)形減壓經(jīng)傷椎椎弓根置釘短節(jié)段釘棒內(nèi)固定術(shù)

3.2 后路椎管270°環(huán)形減壓術(shù)的適應(yīng)證

椎管270°環(huán)形減壓主要適用于：①部分新鮮的嚴(yán)重椎體爆裂骨折伴后縱韌帶及椎間盤(pán)明顯破壞者；②椎管內(nèi)游離骨塊較大，發(fā)生嚴(yán)重椎管占位者。

3.3 后路椎管270°環(huán)形減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)的單純后路釘棒復(fù)位固定，因不能將突入椎管的骨折塊及椎間盤(pán)組織同時(shí)完全復(fù)位，常導(dǎo)致減壓不徹底及繼發(fā)性椎管狹窄。采用后路椎管270°環(huán)形減壓傷椎置釘內(nèi)固定治療的優(yōu)點(diǎn)包括：①可在椎管的橫徑、矢狀徑及相鄰椎間隙達(dá)到有效的減壓范圍，避免了因減壓帶來(lái)的醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)，同時(shí)最大限度地恢復(fù)椎管容積，避免繼發(fā)性椎管狹窄[14]。②可同時(shí)完成傷椎側(cè)后方及后方的減壓[15]，手術(shù)創(chuàng)傷較前路小[16,17]。③保留一側(cè)椎弓根用于置釘，可更好地維持脊柱穩(wěn)定性及傷椎體前緣高度。在傳統(tǒng)后路環(huán)形開(kāi)窗減壓的基礎(chǔ)上，保留一側(cè)傷椎椎弓根相對(duì)完好側(cè)植入1枚椎弓根螺釘，該螺釘尾端略高于上下節(jié)段的螺釘，可增加頂推力[18]，傷椎不但可以獲得滿意的復(fù)位，椎體前緣高度也可得到較好的恢復(fù)，且椎體高度不易丟失。④脊柱的穩(wěn)定性是椎管減壓后早期進(jìn)行功能鍛煉的基本保證。270°環(huán)行椎管減壓的同時(shí)，行短節(jié)段椎弓根螺釘固定，使患者術(shù)后早期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練成為可能[19]。

3.4 后路椎管270°環(huán)形減壓術(shù)的臨床體會(huì)

本研究采用后路椎管270°環(huán)形減壓傷椎置釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床體會(huì)如下：①應(yīng)依據(jù)術(shù)前CT檢查中脫落骨折塊占椎管的容積、位置和骨折分離程度進(jìn)行直接減壓；②椎板開(kāi)窗范圍一定要充分，上界至上一節(jié)段椎體下關(guān)節(jié)突的下半，下界至傷椎椎板下緣，應(yīng)在橫徑、矢狀徑及相鄰椎間隙間達(dá)到有效的減壓范圍，但要確保環(huán)形減壓過(guò)程中勿傷及硬膜和神經(jīng)根；③必要時(shí)可用弧形及窄的直形骨刀鑿除一側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)半骨質(zhì)，注意保護(hù)椎弓根下緣走行的神經(jīng)根；④骨折塊較大顯露困難時(shí)，應(yīng)避免在分離過(guò)程中損傷脊髓；⑤由于脊髓受壓導(dǎo)致神經(jīng)損傷，術(shù)中應(yīng)注意恢復(fù)椎管容積，使脊髓得到充分減壓，同時(shí)也可維護(hù)椎體前中柱的穩(wěn)定性，必要時(shí)植骨[20]。

[1]Hitchon PW,Abode-lyamah K,Dahdaleh NS,et aI.Nonoperative management in neurologically intact thoracolumbar burst fractures:clinical and radiographic outcomes.Spine(Phila Pa 1976),2016,41(6):483-489.

[2]Singh K,Ⅴaccaro AR,Eichenbanm MD,et al.The surgical management of thoracolumbar injuries.J Spinal Cord Med,2004,27(2):95-101.

[3]Scheer JK,Bakhsheshian J,Fakurnejad S,et a1.Evidencebased medicine of traumatic thoracolumbar burst fractures:A systematic review of operative management across 20 years.Global Spine J,2015,5(1):73-82.

[4]Jo DJ,Kim KT,Kim SM,et al.Single-stage posterior subtotal corpectomy and circumferential reconstruction for the treatment of unstable thoracolumbar burst fractures.J Korean Neurosurg Soc,2016,59(2):122-128.

[5]LeferinkⅤJ,Nijboer JM,Zimmerman KW,et al.Burst fractures of the thoracolumbar spine:changes of the spinal canal during operative treatment and follow-up.Eur Spine J,2003,12(3):255-260.

[6]W?lchli B,Heini P,Berlemann U.Loss of correction after dorsal stabilization of burst fractures of the thoracolumbar junction:The role of transpedicular spongiosa plasty.Unfallchirurg,2001,104(8):742-747.

[7]別業(yè)俊,陳堅(jiān),任紹東,等.改良椎管次全環(huán)狀減壓術(shù)治療胸腰椎骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(9):897-898.

[8]王偉,任龍喜.保留后方韌帶復(fù)合體椎管隧道式減壓治療胸腰椎骨折.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16(1):75-76.

[9]王洪,易小波,任志宏,等.后路單側(cè)側(cè)前方減壓鈦網(wǎng)重建結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(11):987-989.

[10]陳曉東,易小波.后路經(jīng)側(cè)前方椎管減壓?jiǎn)喂?jié)段融合治療胸腰椎爆裂骨折療效觀察.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(9):805-807.

[11]張官鋒,侯慶先,楊文玖,等.前外側(cè)入路側(cè)前方減壓在胸腰段爆裂骨折中的臨床應(yīng)用.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2017,34(3):519-521.

[12]胥少汀.胸腰椎和脊髓損傷.實(shí)用骨科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:785.

[13]李偉,王雷,叢杰,等.胸腰椎爆裂骨折的綜合分型與治療.中國(guó)矯形外科雜志,2000,7(6):538-540.

[14]徐世濤,王進(jìn)強(qiáng).一期后路開(kāi)窗環(huán)形減壓經(jīng)椎弓根植骨內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(11):1004-1005.

[15]McDonnell M,Shah KN,Paller DJ,et a1.Biomechanical analysis of pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fractures.Orthopedics,2016,39(3):e514-518.

[16]陳石玉,羅建光,戚春潮.后路8枚椎弓根釘撐開(kāi)復(fù)位固定治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂性骨折.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,21(3):215.

[17]洪全明,蘭林,葉剛,等.短節(jié)段椎弓根螺釘治療胸腰段脊柱爆裂性骨折分析.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(11):915-916.

[18]賈水淼,董勝利,張凱,等.傷椎單側(cè)椎弓根固定治療胸腰椎骨折的臨床探討.中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(20):1595-1596.

[19]LeferinkⅤJ,Nijboer JM,Zimmerman KW,et al.Burst fractures of the thoracolumbar spine:changes of the spinal canal during operative treatment and follow-up.Eur Spine J,2003,12(3):255-260.

[20]黃福立,曾志杰,張明友,等.經(jīng)后路保留與不保留后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)減壓治療胸腰椎新鮮爆裂骨折并神經(jīng)損傷的療效比較.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(1):17-20.