(1.三峽大學人民醫(yī)院，宜昌 443000；2.北京科技大學化生學院，北京 100083)

嚴重的圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率與胎兒窒息密切相關[1]。胎心監(jiān)護在全球范圍內(nèi)用以同步記錄胎兒心率和子宮收縮[2]。但由于缺乏特異性導致了手術分娩率的增加且不能降低圍產(chǎn)期死亡率和腦癱的發(fā)生率。自1992年以來ST段分析采用侵入性頭皮電極獲得信號被認為是一種用來分析胎兒心電圖的非常有前景的技術。

據(jù)報道，在兩項隨機對照試驗中，ST段分析與心電描記法相結合，顯著降低了代謝性酸中毒和手術分娩的發(fā)生率[3]。然而，隨后的多次試驗，無法重現(xiàn)這些最初的結果[4]。因此，需要進行更多的研究。有報道稱，在胎兒宮內(nèi)窘迫的情況下，ST分析卻顯示胎兒狀況良好[5]。這與國際指南的觀點相反，指南認為當心臟圖學顯示胎兒監(jiān)護安全時，應該忽略ST事件。但是，醫(yī)師之間水平的不同導致判讀胎兒心電圖的結果存在較大差異[6]。 這使得ST監(jiān)測是否有效完全依賴于心電圖的評估。

在引入ST分析之前，胎兒ST段的診斷價值在動物研究中已清楚地體現(xiàn)出來[7]。持續(xù)缺氧后，腎上腺素迅速增加導致糖原溶解，心肌細胞中鉀離子增加。這些鉀離子主要影響心臟周期的舒張期，并導致胎兒心電圖的T波振幅增加。與低氧相關的T波振幅需滿足3個條件：(1)T波振幅與QRS復合物(30個ECG復合體的平均值)的振幅是標準化的，只產(chǎn)生一個T/QRS值；(2)T/QRS基線值是確定的(20分鐘內(nèi)至少20個T/QRS值的平均值)，以評估未知T/QRS值；(3)新的T/QRS值與基線比較，如果T/QRS值超過基線值0.05，則會報告ST事件。正常心臟跳動的幅度較小，與胎兒的狀況無關。在檢測到胎兒缺氧時，則T波振幅上升。胎兒頭皮電極記錄的心電圖是心臟電活動的一種表現(xiàn)。在三維層面上，電流在心臟肌肉上傳播的主要方向稱為心臟的電軸，就像成人在不同位置記錄的ECG信號會產(chǎn)生不同的形狀和振幅一樣。心電軸對胎兒頭皮電極的定位，影響被記錄的心電圖的形狀和振幅。

胎兒心電軸的方向孕中期在+100到+160度之間，分娩期在+90到+180度之間變化[8]。新生兒和成人的心臟軸方向上有類似的變化。雖然心臟周期收縮(QRS)階段的電流傳播與舒張(T)階段的方向不同，胎兒監(jiān)護儀試圖通過正?；牡谝徊絹砑m正心電軸的方向。因此，規(guī)范化不能完全彌補在心電軸方向上患者之間的差異。在舒張階段，頭皮所引導的垂直于傳播方向的振幅非常小，而且通常也有較低的T/QRS值和T/QRS基線。同樣地，胎兒的心電軸以一種方式為導向，在舒張時產(chǎn)生一種傳播方式幾乎與頭皮的傳導相一致，通常具有很高的T/QRS值和T/QRS基線。

低鉀離子誘發(fā)的鉀離子釋放會影響胎兒在舒張階段的電流，而在低T/QRS基線下，T波振幅的絕對效應很小。在具有高T/QRS值的胎兒中，T波振幅的增加相對較大?；诖?，我們假設心臟的電生理行為的正常波動可以保持在0.05個閾值以下，以防頭皮的引導更垂直于舒張電流。類似地，當心電軸與頭皮的軸向相垂直時，與低氧相關的波動會更容易超過0.05閾值。描述最初的T/QRS基線與胎兒狀況無關。ST事件的發(fā)生率與胎兒狀況有關，與基線無關。這與我們的假設相反，胎兒監(jiān)護儀為低基線的胎兒增加ST事件，并為高T/QRS基線的胎兒提供更多的ST事件?；诖?，系統(tǒng)研究胎兒心電軸的方向及T/QRS基線與胎兒健康情況具有重大意義。

1 材料與方法

本研究采用隨機對照試驗，在得到書面知情同意后，孕婦被隨機地分成兩組，一組使用胎兒心電監(jiān)護儀，對照組使用傳統(tǒng)的胎兒心率監(jiān)測器(心臟圖學)。病人和護理人員均不致盲。參與研究的所有婦產(chǎn)科醫(yī)師、住院醫(yī)師和助產(chǎn)士均接受了培訓和認證。入選標準為年齡在18歲以上、單胎妊娠、頭位、孕齡超過36周的孕婦。部分婦女被分配到高危妊娠組。“低風險妊娠”由助產(chǎn)士或全科醫(yī)生(初級保健)監(jiān)測。在這兩組中，臍帶在出生后立即被夾緊，以便對動脈和靜脈臍帶血進行采樣。

本研究排除了沒有T/QRS基線值、代謝性酸毒癥、無血氣分析以及胎兒先天性心臟病的患者。臍帶血pH值小于7.05認定為代謝性酸中毒。以20分鐘內(nèi)記錄的T/QRS的平均值為基線，統(tǒng)計了整個過程中ST事件的發(fā)生率。在我們的數(shù)據(jù)庫中所遇到的每一個初始的基線T/QRS值，均計算了這個特定基線的患者的數(shù)量。我們用相同的初始基線T/QRS值對女性進行分組。隨后，計算ST事件的相對發(fā)生率(定義為每1000個T/QRS值的ST事件數(shù)量)作為初始基線值的函數(shù)。此外，還計算了所有具有相同初始基準T/QRS值的女性的平均pH值和平均水平差值。需要確認的是，這項研究的結論，即初始基線的高度與胎兒的結果無關。

為了分析基線特征，平均值、中值、標準偏差和四分位范圍，使用SPSS10.0統(tǒng)計數(shù)據(jù).利用線性回歸模型計算了ST事件與基準T/QRS值之間關系的相關系數(shù)。

2 結果與討論

1400名患者接受了篩查，其中270名患者，由于測量數(shù)據(jù)的時間短或數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳而確定的T/QRS基線值ST信息缺失。此外，我們還排除了10例胎兒代謝性酸毒癥、13名沒有血液樣本、5名新生兒患有先天性心臟病、2名18歲以下的婦女。最后，分析了1100名孕婦的ST事件的數(shù)量。在這一組中，報告的總數(shù)為2060個ST事件。表1總結了入選女性的基本特征。

表1 入選患者的基本特征

續(xù)表1

在圖1中，本研究將ST事件的數(shù)量作為初始基線T/QRS值的函數(shù)。結果顯示，增加0.1個初始基準T/QRS值每1000個T/QRS值平均增加1.40個ST事件。用線性回歸模型計算的相關系數(shù)為0.60(p小于0.001)。

圖1 每1000個T/QRS值的ST事件數(shù)量作為初始基線T/QRS值的函數(shù)

由于人類生理的正常變化(胎兒心電軸的變化)，ST事件可能會發(fā)生。所以，在分析中選擇排除所有的代謝性酸毒癥病例。也因此，我們的研究中包含的ST事件與胎兒窘迫無關。

本研究表明，胎兒心電軸方向的變化會影響起始T/QRS基線的高度，而這個基線的高度決定了ST事件的發(fā)生。這一發(fā)現(xiàn)可以解釋在日常臨床實踐中出現(xiàn)的虛假ST事件。相對較高的基線比較低的基線更容易發(fā)生ST事件。由于高基線導致假陽性(即警報而胎兒條件好)和低基線導致假陰性 (即沒有警報而胎兒有損害的狀況),該研究可以解釋為什么在臨床實踐中遇到的假陽性比假陰性更多。因為更高的基線與更高的胎兒窘迫發(fā)生率沒有關系?？紤]到我們分析的大量患者群體，我們得出的結論是，不管胎兒狀況如何，隨著初始基線高度的增加，觀察到的ST事件也顯著增加。胎兒監(jiān)護儀心電軸的方向以及初始基線的高度應與ST分析一起用以評估胎兒宮內(nèi)安危。

此外，本研究認為無論高或低T/QRS基線值，ST事件均不可靠。在平均T/QRS基線值的情況下，錯誤ST事件的發(fā)生率將會降低。在臨床實踐中使用胎兒監(jiān)護儀，臨床醫(yī)師應該意識到這一局限性。結合高或低T/QRS基線如果有不確定的心電圖評估，胎兒血液取樣可用于補充診斷信息。然而，胎兒血液采樣的附加價值是不確定的，重復的胎兒血液取樣是進行剖腹產(chǎn)的一個獨立風險因素。對于一般的T/QRS基線，認為ST事件更可靠，可以作為補充診斷信息?；赥/QRS比率的ST分析或標準化的非侵入性胎兒心電圖記錄可能是可行的解決方案，這需要進一步的研究。此外，在未來的研究中還需要探討胎心監(jiān)護信號質(zhì)量與T/QRS的可靠性之間的關系，包括對在分娩時胎頭的旋轉引起的信號質(zhì)量的影響的分析。

3 結論

研究表明不管胎兒狀況如何，隨著初始基線高度的增加，觀察到的ST事件也顯著增加。相關系數(shù)0.60，P<0.001。胎兒監(jiān)護儀心電軸的方向以及初始基線的高度應與ST分析一起用以評估胎兒宮內(nèi)安危。胎兒監(jiān)護儀的心電軸分析在臨床應用中尤為重要。應該重視胎兒監(jiān)護和ST分析。

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