于春妮,魏 軍
(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院,北京 100053)
2009年12月8日,衛(wèi)生部明確提出在全國至少遴選50家試點醫(yī)院,承擔22個專業(yè)112個病種的臨床路徑管理試點工作。作為公立醫(yī)院改革的重要內容,臨床路徑管理試點工作于2010年正式啟動。臨床路徑是以某一病種或一組疾病為中心,規(guī)范臨床評估、處置與手術、檢查、會診、用藥、護理及出院的一系列診療路徑,盡量減少不必要的檢查與不必要的高價藥和不必要的延長住院時間,從而降低醫(yī)療費用、消除由于臨床醫(yī)師個體差異導致的醫(yī)療安全隱患[1]。作為參與者,護士在臨床路徑實施過程中發(fā)揮著重要作用。我科是社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑試點病房,現對實施過程中遇到的護理問題進行分析。
2012年3月至2013年12月,我科共收治社區(qū)獲得性肺炎146例,男 68例(46.6%),女 78例(53.4%),年齡(11~88)歲,平均年齡(56.10±22.32)歲,住院1~36天,平均住院(11.4±0.4)天。
1.2.1 調查工具 依據衛(wèi)生部下發(fā)的社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單,制訂社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑護理計劃,包括4部分,每部分都明確了護理質量控制點。
第一部分:患者一般資料。包括姓名、性別、年齡、既往史(糖尿病、高血壓、腦血管?。?、不良嗜好(吸煙、酗酒)、壓瘡評估。其中,患者吸煙史為護理質量控制點。第二部分:住院1~3天的護理計劃。包括住院環(huán)境、規(guī)章制度介紹,痰標本(痰培養(yǎng)、痰結核菌檢查)、血培養(yǎng)標本、血氣標本的留取及注意事項宣教,首次抗生素輸入時間,護理診斷評估以及翻身扣背排痰等。其中,使用抗生素前留取痰標本、首次抗生素在患者入院4小時內輸入為質量控制點。第三部分:住院4~6天的健康教育計劃。包括用藥、疾病相關知識宣教。第四部分:出院前指導及健康宣教,再次強調戒煙、戒酒,避免被動吸煙。
1.2.2 調查方法 患者入院當天,由責任護士對其進行評估,填寫臨床路徑護理計劃單,由護士長對該計劃單進行評價反饋。
將資料錄入SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學分析。
2.1.1 患者一般資料(見表1)
表1 患者一般資料
2.1.2 痰培養(yǎng)標本留取情況(見表2)
表2 患者痰標本留取情況
2.1.3 首次抗生素輸入時間(見表3)
表3 首次抗生素輸入時間
2.2.1 健康宣教 調查顯示,有吸煙、酗酒史的患者分別占22.6%和19.9%。吸煙為肺部疾病的重要誘因,因此患者入院時,應對其進行戒煙宣教,并且將戒煙宣教貫穿于整個健康教育全程,對于被動吸煙者,要發(fā)放戒煙宣教資料,勸告吸煙家屬戒煙。
2.2.2 痰標本留取 痰標本檢查結果對臨床路徑的實施至關重要。下呼吸道感染用痰標本進行檢驗,目的在于明確病原菌,以便及時做出正確診斷、選用有效抗生素。痰標本的留取與送檢是保證標本質量的前提,而標本質量直接影響檢驗結果,對疾病的診斷和指導用藥具有重要意義。因此,正確留取痰標本以提高檢驗質量,進而指導臨床用藥,就顯得十分重要。
調查發(fā)現,81.5%的患者痰標本中是應用抗生素之后留取的。有研究表明,患者自身原因及護理人員不重視是留取痰標本困難的主要原因[2]。調查中,護士也表示讓患者正確留取痰標本,并且在首次應用抗生素之前留取是一個難題,新入院患者通常會主訴自己當時沒痰,清晨起來時有痰,而患者入院4小時之內首次抗生素又必須輸入。從患者角度分析可能存在以下情況:患者對及時留取痰標本的目的、意義認識不足,認為留取痰標本對診治疾病沒什么用;患者有痰咳不出;患者確實沒有痰等。從護理人員角度分析,可能存在以下幾種情況:責任護士對及時留取痰標本認識不足,認識不到痰標本留取時間與診斷、合理用藥、住院時間、治療、傳染病篩查的關系。
痰標本留取是社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑實施過程中的重要環(huán)節(jié),護理人員必須引起足夠重視,了解正確留取痰標本的意義,掌握痰標本留取方法,加強對患者及其家屬的宣教,使其知曉正確留取痰標本的重要性及留取方法,對于確實無痰者,可與醫(yī)生溝通,取消痰標本留取醫(yī)囑。
2.2.3 首次抗生素的使用 近年來,臨床上對于社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑的關注度逐漸提高。Barlow等研究發(fā)現,相對于其他急癥,醫(yī)護人員忽視了該病的嚴重性和及早治療的迫切性。目前,大多數學者更傾向于將就診至首次用藥時間縮短為4小時,甚至是1小時以內[3]。調查中發(fā)現,76.0%的患者首次抗生素能在4小時內輸入,而超過4小時的原因有:急診入院患者,入院前已輸注抗生素;患者入院后無醫(yī)囑,需要完成相應檢查。
2.2.4 健康教育 實施臨床路徑后的健康教育更有計劃性、時間性和針對性。在不同住院階段,患者對疾病的認識程度也不同,應實施針對性健康教育,提高患者滿意度,而護理人員也能彌補健康教育目的不明確的不足。
臨床路徑實施過程中,我們取得了一些成績。在戒煙宣教方面,通過對患者進行吸煙危害教育,發(fā)放戒煙方案手冊,張貼宣傳畫,讓患者知曉吸煙的危害,勸導患者及其家屬戒煙。患者普遍對戒煙措施感興趣,對健康教育較滿意。在首次抗生素使用方面,基本能夠保證4小時內輸入。在健康教育方面,患者住院期間都對其進行健康宣教,如入院宣教、安全宣教、潛在危險的預防宣教、住院期間疾病相關知識宣教、出院宣教。
臨床路徑實施過程中,還存在一些問題,需要不斷改進,其中最主要的是痰標本留取。調查發(fā)現,護理人員對痰標本留取不夠重視,未積極干預和指導患者正確留取標本;未及時追蹤患者痰培養(yǎng)標本留取情況等,從而導致多數患者在首次抗生素應用后留取痰標本。因此,要提高認識,加強護理人員培訓,加強對患者正確留取痰培養(yǎng)標本的干預,保證留取時效性。
社區(qū)獲得性肺炎是一種嚴重威脅人類健康的常見疾病。社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑實施過程中,合理的照顧計劃可以縮短救治時間,避免資源浪費,使患者獲得最佳照護,達到花錢最少、治療效果最好的目的。但是,在臨床路徑實施過程中,我們也發(fā)現一些問題,如痰標本留取的時效性、健康教育與患者需求等問題,需要我們繼續(xù)探討,不斷完善。
[1]易凡,支凱林.臨床路徑實施中的困境[J].醫(yī)學理論與實踐,2011,24(2):245-246.
[2]章玉珍,王亞蓮,梁紅梅.住院患者痰標本采集不及時的原因及對策[J].臨床肺科雜志,2007,12(3):263-264.
[3]翟介明.臨床路徑在社區(qū)獲得性肺炎中的應用現狀[A].中華醫(yī)學會第五屆全國呼吸系統(tǒng)感染新進展學術會議論文匯編[C].2008.