張曉雪，張 宇，王欣然

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

失禁性皮炎（IAD）是指因皮膚長期暴露在大小便中引起的炎癥，常發(fā)生在外陰、臀部、大腿上部等區(qū)域[1，2]。失禁性皮炎患者會(huì)出現(xiàn)極度不適感，治療費(fèi)時(shí)且成本極高[3]。已有數(shù)據(jù)顯示，IAD患者普遍存在于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患病率達(dá)5.6%～50.0%[4～7]，發(fā)病率達(dá)3.4%～25.0%[8～10]。皮膚護(hù)理是護(hù)理工作的重要內(nèi)容，失禁性皮炎的預(yù)防和護(hù)理對醫(yī)務(wù)人員來說是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

失禁是失禁性皮炎的主要風(fēng)險(xiǎn)因素[4]，失禁患者的皮膚清潔是皮膚護(hù)理中最具挑戰(zhàn)性的[11]。傳統(tǒng)方法是利用肥皂和水進(jìn)行肛周皮膚清潔[12]。研究顯示，高pH值的皮膚清潔劑會(huì)使皮膚角質(zhì)層充水，改變脂質(zhì)硬度，增加皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)[13]，而毛巾可造成摩擦損害，進(jìn)而損傷皮膚屏障功能[14]。另外，清潔本身也會(huì)破壞皮膚的屏障功能，因此要在清除由失禁產(chǎn)生的刺激物和預(yù)防或最大限度降低因清潔造成的刺激之間取得平衡。有研究顯示，免沖洗皮膚清潔產(chǎn)品結(jié)合洗滌劑和表面活性劑可以清除皮膚表面污物，很多產(chǎn)品含有保濕成分，有利于保持皮膚水分、保護(hù)皮膚屏障功能[15]。本研究收集免沖洗皮膚清潔劑用于失禁性皮炎皮膚護(hù)理的隨機(jī)對照試驗(yàn)和類試驗(yàn)研究，通過Meta分析，探討免沖洗皮膚清潔劑在失禁性皮炎預(yù)防與護(hù)理中的應(yīng)用效果，為臨床提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索自建庫至2017年6月公開發(fā)表的中英文隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）和類試驗(yàn)研究，不包含未公開出版的灰色文獻(xiàn)，中文以“失禁/失禁性皮炎/尿布皮炎/尿布疹”“免沖洗皮膚清潔劑/一次性清潔產(chǎn)品”為關(guān)鍵詞，在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)檢索。英文以“incontinence/incontinence associated-dermatitis/incontinence injury/incontinence lesion/incontinence sore/moist*lesion/moist*injury/moist*wound/most*damage”“skin protect*/skin product*/skin clean*/washcloth/no-rinse clean*”為檢索詞在 Cochrane Library，Medline，Web of Science，CINAHL 和EMBASE數(shù)據(jù)庫檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 采取隨機(jī)對照試驗(yàn)或類試驗(yàn)研究。

1.2.2 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院患者；（2）年齡≥18 歲；（3）失禁患者或已發(fā)生IAD的患者。

1.2.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組：采取免沖洗皮膚護(hù)理策略，包括使用免沖洗皮膚清洗劑或其他免沖洗皮膚清潔產(chǎn)品；對照組：進(jìn)行常規(guī)皮膚清洗護(hù)理。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 失禁性皮炎患病率，護(hù)理人員清潔皮膚所花費(fèi)的時(shí)間，失禁性皮炎嚴(yán)重程度。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有下列情況之一的文獻(xiàn)即被排除：未介紹免沖洗產(chǎn)品名稱及使用方法或隨訪時(shí)間不明確；未獲得原文且摘要提供信息不足，導(dǎo)致原始數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

根據(jù)研究內(nèi)容設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化資料提取表，內(nèi)容包括文獻(xiàn)基本信息、研究設(shè)計(jì)、研究對象、樣本量、試驗(yàn)組和對照組干預(yù)方法，失禁性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、主要結(jié)局指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。由兩名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，之后交叉核對，如有異議，通過討論或由第三名研究人員裁決。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由兩名研究人員按照Cochrane Handbook Version 5.1.0手冊的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，包括隨機(jī)方法是否正確、是否分配隱藏、是否為盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性和研究結(jié)果是否偏倚。獨(dú)立評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，兩名評價(jià)員根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后形成最終文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)（見圖1、2）。

圖1 納入文獻(xiàn)偏倚情況

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件對資料進(jìn)行綜合分析。分類變量以比值比（OR）和95%CI為指標(biāo)進(jìn)行分析，連續(xù)性變量以均數(shù)（MD）及其95%CI為指標(biāo)進(jìn)行分析。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P＞0.1以固定效應(yīng)模型進(jìn)行描述；P＜0.1為研究間存在異質(zhì)性，以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行描述，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)5 133篇，剔除不同數(shù)據(jù)庫中重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)545篇；通過閱讀文章題目、摘要初篩文獻(xiàn)50篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后最終納入文獻(xiàn)6篇，文獻(xiàn)篩選流程見圖3。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

納入分析的6篇文獻(xiàn)質(zhì)量差異較大，只有一篇文獻(xiàn)質(zhì)量較高，為 A 級，5 篇[11，14，15～18]文獻(xiàn)質(zhì)量中等，為 B 級。6 篇文獻(xiàn)均比較了患者基線資料，納入研究基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 使用免沖洗皮膚清潔劑對IAD患病率的影響 6篇文獻(xiàn)中有兩篇[14，17]隨機(jī)對照試驗(yàn)以IAD患病率作為結(jié)局指標(biāo)，同質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.96，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析（見圖4），合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.04，P＜0.01），顯示使用免沖洗皮膚清潔劑對失禁患者進(jìn)行皮膚護(hù)理，可以有效降低IAD風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2 使用免沖洗皮膚清潔劑對皮膚護(hù)理時(shí)間的影響 6篇文間，減少護(hù)理人員工作量。

圖3 文獻(xiàn)篩選流程

3 討論

本研究共納入6篇文獻(xiàn)，分別研究使用免沖洗皮膚清潔劑對IAD患病率及皮膚清潔時(shí)間的影響。我們發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)外對于失禁性皮炎的研究均不深入，由于失禁性皮炎概念提出較晚，醫(yī)學(xué)界尚未統(tǒng)一其名稱以及判斷方法，導(dǎo)致研究結(jié)果差異較大，這也是本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量有限以及文獻(xiàn)異質(zhì)性的主要原因。

3.1 降低失禁性皮炎風(fēng)險(xiǎn)及患病率

失禁性皮炎是因皮膚長期或反復(fù)暴露在大小便中引起的皮膚損傷。失禁是失禁性皮炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]，尿液、糞便中的水分進(jìn)入角質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致角質(zhì)層結(jié)構(gòu)紊亂，水分過多可使刺激因子穿透角質(zhì)層引起炎癥[20]。傳統(tǒng)的皮膚護(hù)理方法是，患者失禁后，醫(yī)護(hù)人員使用標(biāo)準(zhǔn)肥皂、水和毛巾清潔皮膚，去除尿液、糞便和其他污物。但是，標(biāo)準(zhǔn)肥皂為堿性，可改變皮膚pH值，損傷角質(zhì)細(xì)胞，破壞皮膚屏障功能[14]，而毛巾的摩擦作用可進(jìn)一步破壞皮膚屏障功能。另外，單獨(dú)用水清潔也可破壞皮膚屏障功能，這一點(diǎn)已通過TEWL（被認(rèn)為是屏障功能的敏感指標(biāo)）的升高得以證實(shí)[21]。我們納入的研究也證明，使用免沖洗皮膚清潔劑可以減輕對皮膚屏障功能的損害，避免失禁性皮炎發(fā)生。同時(shí)，文獻(xiàn)[14]還建議使用接近正常皮膚pH值的產(chǎn)品進(jìn)行清潔。目前，臨床上多使用一次性濕巾配合清水清潔皮膚，免沖洗皮膚清潔劑由于價(jià)格昂貴以及傳統(tǒng)清潔習(xí)慣的影響使用并不廣泛。2015年，世界IAD專家小組的報(bào)告指出，在可能的情況下建議使用無需清洗的皮膚清潔劑；在沒有皮膚清潔劑的情況下，可以使用溫和型肥皂和清水清潔；如果沒有溫和型肥皂，則建議用清水清潔。

3.2 能夠縮短皮膚清潔護(hù)理時(shí)間，減少護(hù)理人員工作量

2015年，世界IAD專家小組的報(bào)告提出失禁患者結(jié)構(gòu)性皮膚護(hù)理方案，主要包括兩項(xiàng)措施：清潔皮膚和保護(hù)皮膚。清潔獻(xiàn)中有兩篇[16，17]隨機(jī)對照試驗(yàn)以皮膚清潔時(shí)間作為結(jié)局指標(biāo)，同質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.01，I2=97%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析（見圖 5），合并效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.30，P=0.02），說明使用免沖洗皮膚清潔劑對失禁患者進(jìn)行皮膚護(hù)理，可以縮短清潔時(shí)皮膚是結(jié)構(gòu)性護(hù)理的第一步，也是失禁皮膚護(hù)理中最耗時(shí)的一步。使用免沖洗皮膚清潔劑后，皮膚表面快速干燥。多項(xiàng)研究也證實(shí)，使用免沖洗皮膚清潔劑可以節(jié)省護(hù)理時(shí)間，提高工作效率[17，22，23]，提高治療效果，提升患者滿意度[24]。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

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圖4 使用免沖洗皮膚清潔劑對IAD患病率的影響

圖5 使用免沖洗皮膚清潔劑對皮膚清潔時(shí)間的影響

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