胡林濤 倪喆 尚希福

（安徽省立醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科，合肥230001）

先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH）是由于髖臼對(duì)股骨頭的覆蓋減少，導(dǎo)致股骨頭與髖臼對(duì)應(yīng)關(guān)系不良，使得局部應(yīng)力集中于髖臼邊緣，因非正常應(yīng)力刺激而導(dǎo)致股骨頸前傾角與頸干角異常改變、股骨近端髓腔狹窄等，而股骨近端的變化又加重了髖臼在發(fā)育過(guò)程中的畸形[1]。由于不正常的關(guān)節(jié)應(yīng)力和損傷，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良已成為髖骨關(guān)節(jié)炎的常見病因之一。DDH患者青少年時(shí)期可無(wú)癥狀，病情隱匿，尤其是女性患者居多，病程發(fā)展快，影響患者日常生活，故早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療十分關(guān)鍵[2]。

1 臨床資料

患者，男，20歲，因“雙側(cè)髖關(guān)節(jié)行走痛半年余，左側(cè)加重1個(gè)月”入院。患者步態(tài)正常，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，雙下肢等長(zhǎng)，無(wú)明顯肌肉萎縮；雙側(cè)腹股溝區(qū)域壓痛（+）；雙側(cè)“4”字征（+）；雙側(cè)Trendelenburg征（-）；前方撞擊試驗(yàn)左側(cè)（+），右側(cè)（±）。雙髖正位X線片（圖1）及蛙式位X線片（圖2）示右側(cè)CE角 13°、Sharp角 46°、Tonnis角 18°，左側(cè) CE 角 5°、Sharp角55°、Tonnis角28°，雙側(cè)Shenton線連續(xù)，左側(cè)股骨頭菌傘樣改變；MRI（圖3）未見軟骨、骨和周圍軟組織異常信號(hào)，可見外側(cè)盂唇肥厚退變。入院后初步診斷為雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，CroweI型，HartofilakidisI型，完善術(shù)前檢查：ESR（-），CRP（-），HLA-B27（-），其余術(shù)前常規(guī)檢查均未見明顯異常。左側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)前ⅤAS評(píng)分5分。

患者取平臥位，采用改良Smith-Peterson入路，將髂前上棘及縫匠肌止點(diǎn)自髂骨上鑿斷并連同股外側(cè)皮神經(jīng)向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，充分顯露出髂骨內(nèi)側(cè)面，不剝離髂骨外板，部分剝離髂骨內(nèi)板，盡可能減少出血，髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收，沿內(nèi)收肌腱上緣股薄肌間進(jìn)入，顯露出恥骨上支后給予骨刀截骨，髖關(guān)節(jié)取外展位，在術(shù)中透視定位下在髖臼下溝位置完成坐骨前方截骨，直視下從髂前上棘向坐骨切跡方向進(jìn)行髂骨截骨，使用弧形骨刀對(duì)髖臼后柱進(jìn)行截骨，在透視下將髖臼截骨塊向外下方翻轉(zhuǎn)，矯形到合適位置，并確認(rèn)髖關(guān)節(jié)的前方、外方足夠覆蓋，取長(zhǎng)螺釘3枚固定髂骨與髖臼骨塊，將髂前上棘復(fù)位，取短螺釘1枚固定。

術(shù)后第2天拍攝雙髖正位X線片（圖4）示左側(cè)CE角31°、Sharp角30°、Tonnis角13°，證實(shí)截骨塊固定牢固，由康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)患者拄拐下地部分負(fù)重鍛煉，并加強(qiáng)患者屈髖和外展肌力量的鍛煉，主動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，術(shù)后8周逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重，3個(gè)月后開始進(jìn)行抗阻力鍛煉。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，左側(cè)髖關(guān)節(jié)ⅤAS疼痛評(píng)分1分。

2 討論

治療輕中度臨床癥狀DDH的手術(shù)方法有很多，如切開復(fù)位、骨盆截骨、股骨近端截骨術(shù)和關(guān)節(jié)融合等。其中，通過(guò)骨盆截骨重建髖臼與股骨頭對(duì)合關(guān)系是一種比較理想的手術(shù)選擇。Bernese髖臼周圍截骨術(shù)最早于1988年由Ganz提出，是關(guān)節(jié)外科目前最常用的髖臼截骨方法，具有術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)中暴露范圍小、術(shù)后療效好以及不影響術(shù)后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）等優(yōu)點(diǎn)[3]。

圖1 術(shù)前雙髖正位X線片

圖2 術(shù)前雙髖蛙式位X線片

圖3 術(shù)前MRI

圖4 術(shù)后第2天的雙髖正位X線片

各種治療早期DDH的手術(shù)方法雖然大多可以改善髖關(guān)節(jié)的受力，緩解關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的疼痛，極大延緩髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，但仍有一部分患者會(huì)進(jìn)展為終末期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，需要行THA治療。股骨近端截骨術(shù)，如轉(zhuǎn)子下短縮旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)和轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻短縮旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，都對(duì)股骨近端進(jìn)行截骨矯形，通過(guò)短縮股骨來(lái)降低髖臼和股骨頭之間的應(yīng)力，術(shù)后截骨面愈合，股骨髓腔閉合，加大了THA時(shí)股骨側(cè)假體安放的難度。Bernese髖臼周圍截骨術(shù)保留了髖臼后柱的完整性，不影響髖臼及股骨的骨量，在進(jìn)行THA時(shí)，無(wú)需額外的植骨加固，也不需要對(duì)股骨髓腔進(jìn)行矯形，甚至固定髖臼骨塊的螺釘也很少影響髖臼杯的壓配[4]。

髖臼周圍截骨術(shù)通常采用改良Smith-Peterson入路，從坐骨、恥骨支上端、髖臼上方髂骨和髖臼后方髂骨這四個(gè)方面進(jìn)行截骨手術(shù)。通過(guò)旋轉(zhuǎn)髖臼骨塊增加股骨頭覆蓋率，術(shù)中透視確定髖臼的空間矯正程度，主要包括控制CE角為30°±5°，并保證股骨頭80%的覆蓋率；股骨頭應(yīng)充分契合髖臼的前后唇，以避免術(shù)后髖關(guān)節(jié)的撞擊。

髖臼周圍截骨術(shù)的適應(yīng)證包括：①年齡≤45歲；②有輕中度的臨床癥狀；③外展位X線片示股骨頭與髖臼之間有良好的對(duì)合關(guān)系[5]；④Tonnis 0～1期[6]；⑤BMI＜30 kg/m2。而對(duì)于年齡＞45歲、關(guān)節(jié)間隙狹窄、截骨術(shù)后不能恢復(fù)髖臼與股骨頭之間對(duì)合關(guān)系、X線片或MRI示髖臼存在囊腫的患者推薦通過(guò)THA進(jìn)行治療。

Bernese髖臼周圍截骨術(shù)比Pemberton截骨術(shù)、Salter截骨術(shù)、Dega截骨術(shù)等髖臼周圍截骨術(shù)有更多的優(yōu)勢(shì)：Bernese髖臼周圍截骨術(shù)通過(guò)四方面的髖臼周圍截骨，保留了髖臼后壁的完整性，骨盆更穩(wěn)定，并允許術(shù)后早期骨盆的負(fù)重，有利于患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉，并且截骨過(guò)程中保留了關(guān)節(jié)囊，對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍血供損傷較小，更利于截骨面的愈合；外展肌得以完全保留；Bernese髖臼周圍截骨術(shù)允許術(shù)者直視暴露的關(guān)節(jié)囊，可以在不影響髖臼的血液供應(yīng)的情況下[7]，行關(guān)節(jié)囊切開術(shù)檢查髖臼上唇和關(guān)節(jié)軟骨的損傷程度，修復(fù)髖臼緣軟組織的損傷。Bernese髖臼周圍截骨術(shù)在髖臼周圍四方面的截骨使髖臼可以部分分離并沿著股骨頭方向旋轉(zhuǎn)，恢復(fù)正常髖關(guān)節(jié)的頭臼對(duì)合，糾正髖關(guān)節(jié)解剖學(xué)異常，并有效的保護(hù)了坐骨神經(jīng)，減少了內(nèi)固定的失敗率[8]；Bernese髖臼周圍截骨術(shù)不改變真骨盆的直徑，對(duì)于有生育要求的年輕女性患者而言，保留了女性正常的陰道分娩功能[9]。

Bernese髖臼周圍截骨術(shù)對(duì)有輕中度臨床癥狀的DDH患者有很好的術(shù)后療效，能顯著緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，Bernese髖臼周圍截骨術(shù)能有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、延緩繼發(fā)性髖骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，降低再次接受THA的幾率[10]。不過(guò)也有研究表明，雖然Bernese髖臼周圍截骨術(shù)能夠使DDH患者術(shù)后的關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)、疼痛得到緩解，但髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前下降。

Bernese髖臼周圍截骨術(shù)雖然有諸多優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)難度大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，亦存在諸多并發(fā)癥，例如內(nèi)固定失敗、骨折延遲愈合、髖臼與股骨頭對(duì)合關(guān)系不佳、損傷股外側(cè)皮神經(jīng)、異位骨化等，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加與手術(shù)技巧的提升，這些并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸降低。

綜上，對(duì)于年輕的輕中度DDH患者，Bernese髖臼周圍截骨術(shù)可以有效恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，緩解髖部疼痛，治療效果良好，是一種有效的手術(shù)方式。

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