趙瑩瑩，武珊珊，陳珺，丁永芹，高鳳玲，張偉，趙靜潔，李繼梅

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）現(xiàn)已成為篩查和評(píng)估顱內(nèi)外血管病變的重要手段，并在外科手術(shù)前評(píng)估圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮重要作用。動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性的血管疾病，可累及不同部位的動(dòng)脈，目前有研究認(rèn)為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（peripheral artery disease，PAD）可能是缺血性卒中以及頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素[1]。既往研究多集中在PAD與顱外段頸動(dòng)脈狹窄閉塞之間的關(guān)系，而顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄同樣是發(fā)生缺血性腦血管病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。流行病學(xué)研究顯示美國(guó)人群中顱外動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率較高，而亞裔人群中顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率較高[2]。本研究回顧性分析國(guó)人PAD患者顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈狹窄情況，分析與之相關(guān)的危險(xiǎn)因素以及其對(duì)圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象和資料收集 本研究為回顧性分析，連續(xù)納入2016年7月-2017年7月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院血管外科住院并同時(shí)行TCD檢查的PAD患者。PAD診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡＞40歲；②有PAD臨床表現(xiàn)；③缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；④彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，M R A）和數(shù)字減影血管造影（d i g i t a l subraction angiography，DSA）等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈的狹窄或閉塞[3]。

回顧性收集PAD患者的性別、年齡、既往史（包括癥狀性腦梗死、無癥狀性腔隙性腦梗死、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、吸煙等）、臨床癥狀、手術(shù)信息以及TCD檢查結(jié)果。PAD臨床癥狀根據(jù)Fontaine分類分為Ⅰ期無癥狀，Ⅱ期間歇性跛行，Ⅲ期靜息痛，Ⅳ期足趾潰瘍、壞疽[3]。本研究中將Ⅰ期和Ⅱ期合并為輕癥組，Ⅲ期和Ⅳ期合并為重癥組。

TCD對(duì)顱內(nèi)外各血管狹窄的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照高山等編著的《經(jīng)顱多普勒超聲的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》[4]。顱外段血管狹窄由頸部血管超聲和TCD同時(shí)證實(shí)。顱外血管包括雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈起始部、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈；顱內(nèi)血管包括基底動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈。動(dòng)脈狹窄程度分為無狹窄、輕中度狹窄（＜70%）、重度狹窄或閉塞（≥70%）。圍手術(shù)期卒中指發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后30 d內(nèi)的卒中[5]。

1.2 分組和比較 分別將患者按照是否存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、是否存在顱外動(dòng)脈狹窄、是否存在顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈重度狹窄或閉塞3種標(biāo)準(zhǔn)分組，比較組間PAD癥狀的差異。另外，采用二元Logistic回歸分析PAD患者合并顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間比較用卡方檢驗(yàn)。PAD患者合并顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素評(píng)估采用二元Logistic回歸分析，分別以合并顱外動(dòng)脈狹窄、合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、合并顱內(nèi)外動(dòng)脈重度狹窄作為因變量，以性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、吸煙、無癥狀性腔隙性腦梗死、癥狀性腦梗死作為自變量，其中年齡作為連續(xù)變量進(jìn)入模型，計(jì)算各危險(xiǎn)因素的比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。以P＜0.05為結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入155例PAD患者，年齡44～91歲，平均（69.3±10.2）歲，男性109例，女性46例。PAD合并顱內(nèi)和（或）顱外動(dòng)脈狹窄共99例（63.9%），其中PAD合并顱外段動(dòng)脈狹窄66例（42.6%），合并顱內(nèi)段動(dòng)脈狹窄67例（43.2%）；PAD合并單純顱外段動(dòng)脈狹窄32例（20.6%），合并單純顱內(nèi)段動(dòng)脈狹窄33例（21.3%），合并顱內(nèi)外段動(dòng)脈同時(shí)狹窄34例（21.9%）。PAD合并顱外段動(dòng)脈重度狹窄或閉塞27例（17.4%），合并顱內(nèi)段動(dòng)脈重度狹窄或閉塞4例（2.6%）。

2.2 PAD嚴(yán)重程度與顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄的關(guān)系與無顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者（88例）相比，PAD合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（67例）更容易發(fā)生下肢靜息痛或壞疽，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并顱外段動(dòng)脈狹窄的患者，癥狀嚴(yán)重程度與無顱外段動(dòng)脈狹窄者相比無顯著差異。合并重度顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄的患者與無重度顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄者相比，PAD的嚴(yán)重程度也無顯著差異（表1）。

表1 PAD嚴(yán)重程度與顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的關(guān)系

2.3 PAD合并顱外段動(dòng)脈狹窄與圍手術(shù)期卒中的關(guān)系 本研究中有115例患者行手術(shù)治療，其中111例行介入手術(shù)治療，4例行搭橋術(shù)治療。行手術(shù)治療的顱外段動(dòng)脈重度狹窄患者共23例，4例發(fā)生圍手術(shù)期卒中；行手術(shù)治療的非顱外段動(dòng)脈狹窄的患者有92例，僅1例發(fā)生圍手術(shù)期卒中，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（17.4% vs 1.1%，P=0.006）。

2.4 PAD患者合并顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素 多因素分析顯示，年齡和吸煙是PAD合并顱外段動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病是PAD合并顱內(nèi)段動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙是PAD合并顱內(nèi)/外段動(dòng)脈重度狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性血管病患者中約有15.9%同時(shí)存在多個(gè)部位的血管病變。PAD患者同時(shí)合并腦血管病發(fā)生率15%，合并心血管病事件發(fā)生率為28.8%，合并并不同程度無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率約22.1%～43%[6-9]。這種多部位同時(shí)存在動(dòng)脈粥樣硬化性血管病的患者通常提示預(yù)后不良[7]。本研究同時(shí)納入了顱內(nèi)和顱外所有大動(dòng)脈狹窄情況，結(jié)果提示PAD合并顱內(nèi)和（或）顱外動(dòng)脈狹窄發(fā)生率為63.9%，并且顱外動(dòng)脈狹窄和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例相當(dāng)（43.2% vs 42.6%）。

表2 PAD患者合并顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素

作為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，PAD和顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄擁有相同的危險(xiǎn)因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等。然而國(guó)內(nèi)外對(duì)PAD合并無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄危險(xiǎn)因素的報(bào)道結(jié)果各異。Fabio Marsico等[9]認(rèn)為年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂水平、踝/肱指數(shù)（anklebrachial index，ABI）等常見危險(xiǎn)因素在PAD合并頸動(dòng)脈狹窄組和單純PAD組中無顯著差異。而Woo-Sung Yun等[10]認(rèn)為年齡大于65歲和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是PAD合并重度頸動(dòng)脈狹窄的預(yù)測(cè)因子。國(guó)內(nèi)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)吸煙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓是PAD合并無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素，而年齡、高血壓、高膽固醇血癥是合并重度頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素[8，11]。本研究分別對(duì)PAD合并顱內(nèi)段動(dòng)脈狹窄、合并顱外段動(dòng)脈狹窄以及同時(shí)合并顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：年齡和吸煙是PAD合并顱外段動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素；糖尿病是PAD合并顱內(nèi)段動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素；吸煙是PAD合并顱內(nèi)/外動(dòng)脈重度狹窄的危險(xiǎn)因素。

有研究者認(rèn)為PAD癥狀嚴(yán)重程度與頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而有的則持不同觀點(diǎn)[7，12]。本研究中輕中度與重度頸動(dòng)脈狹窄患者相比，PAD臨床表現(xiàn)并無顯著差異，PAD輕癥患者同樣存在頸動(dòng)脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)，提示單從PAD臨床表現(xiàn)判斷頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度并不可靠。本研究中還檢測(cè)了顱內(nèi)段動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)PAD合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者更容易發(fā)生嚴(yán)重下肢缺血癥狀，如靜息痛或壞疽，說明顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄在PAD患者中不容忽視。

頸動(dòng)脈狹窄是圍手術(shù)期卒中的重要原因[13]。本研究也證實(shí)了PAD合并顱外段動(dòng)脈重度狹窄或閉塞與圍手術(shù)期卒中的發(fā)生密切相關(guān)。PAD伴發(fā)的頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)可能是PAD患者卒中高發(fā)的病理生理機(jī)制[14]。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前常規(guī)進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲的篩查至關(guān)重要。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者同樣具有卒中風(fēng)險(xiǎn)，單純頸動(dòng)脈超聲檢查并不能覆蓋全部腦動(dòng)脈。TCD檢查不僅可以取得與超聲相似的頸部血管檢查結(jié)果，更可以探測(cè)顱內(nèi)大動(dòng)脈的血流情況，并從一定程度上判斷血管狹窄程度。TCD對(duì)腦血管的檢測(cè)具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、快速、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，可以作為術(shù)前篩查高危風(fēng)險(xiǎn)患者的重要檢查方法。

本研究納入的病例數(shù)較少，另外，回顧性研究并非所有患者顱內(nèi)/外血管狹窄均經(jīng)CTA或MRA證實(shí)。未來還應(yīng)進(jìn)行設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究分析PAD與腦血管病的相關(guān)性。

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