朱梅芳，王春雪

1 病例介紹

患者男性，47歲。因“言語不利、失眠伴情緒低落3月余”就診?；颊哂?017年3月25日因“突發(fā)言語不利伴右側(cè)口角歪斜2 d”在外院住院治療，診斷為缺血性卒中。治療1月后患者言語不利、肢體笨拙減輕，但患者發(fā)病后情緒低落、易哭泣、煩躁、擔心身體狀況更差、做事情無樂趣、注意力不易集中、記憶力差、食欲差、睡眠差、入睡困難、易驚醒、早醒、不愿意與人交往、不能堅持工作、自我評價低、對未來悲觀絕望。否認自殺觀念及行為，否認情緒異常高漲，否認幻覺妄想。于2017年7月5日于首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院心理科門診就診。

既往史：高脂血癥病史20年，口服瑞舒伐他汀鈣片20 mg qd；2型糖尿病病史4月，口服鹽酸二甲雙胍片0.5 g qd，維格列汀片50 mg bid；乙型肝炎病史4月；否認高血壓病史。

個人史：吸煙史30年（30支/天），少量飲酒。大學文化，母親強勢，夫妻關系欠和睦，有一女體健，關系和睦。獨居。發(fā)病前個性特征急躁倔強、好勝心強。

家族史：患者母親家族中有糖尿病家族史，否認精神疾病家族史。

查體：血壓130/80 mmHg，心率80次/分，律齊。雙側(cè)頸動脈，鎖骨下未聞雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，言語不利，查體合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，無眼震，右側(cè)額紋及鼻唇溝變淺，示齒口角左偏，鼓腮右側(cè)漏氣，伸舌右偏，四肢肌力約5級，肌張力適中，指鼻試驗（-），跟膝脛試驗（-），雙側(cè)腱反射（+），雙側(cè)肢體深淺感覺基本對稱存在，雙側(cè)巴氏征（-），克氏征（-）。精神檢查：定位、定向準確，接觸交談可，語速慢，反應遲鈍，無錯覺、幻覺，思維正常。行為得體與環(huán)境協(xié)調(diào)。注意力不集中，記憶力減退，計算力正常，情緒低落、緊張擔憂，存在消極觀念，自知力基本完整。

輔助檢查：頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2017-03-29）：左側(cè)腦室旁、顳葉、頂葉皮層下腦梗死，雙側(cè)腦室旁、半卵圓中心、顳枕葉、額、頂葉皮層下多發(fā)腔隙性腦梗死（圖1）。

神經(jīng)功能量表評分（2017-07-05）：改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mR S）：1分；國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）：3分。

精神狀態(tài)和認知量表評分（2017-07-05）：漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）：31分；漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）：21分；蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MOCA）：28分。

睡眠量表評估（2017-07-05）：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）：11分；失眠嚴重程度指數(shù)量表（Insomnia Severity Index，ISI）：19分；愛潑沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）：6分；睡眠呼吸篩查報告（2017-07-05）：呼吸暫停與低通氣指數(shù)5.6，符合輕度呼吸睡眠暫停，阻塞性呼吸睡眠暫停。

圖1 磁共振成像檢查結(jié)果

診斷：

卒中后抑郁

缺血性卒中

雙側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

大動脈粥樣硬化性

2型糖尿病

脂代謝紊亂

乙型肝炎

輕度阻塞性睡眠呼吸暫停

治療過程及效果評估

藥物治療：給予抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、降血糖等治療，減少卒中復發(fā)風險，如口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd，鹽酸二甲雙胍片0.5 g tid，維格列汀片50 mg bid，瑞舒伐他汀鈣片20 mg qd。

給予患者生活方式指導、適度鍛煉、控制體重、側(cè)臥睡眠、心理疏導、囑家屬防范自殺風險。同時給予抗抑郁藥物治療：草酸艾司西酞普蘭10 mg/d（早飯后服藥），治療2周后癥狀稍有改善，將其加量至15 mg/d，治療1月后癥狀進一步緩解，治療3個月后癥狀消失（HAMD=8分；HAMA=7分），開始減量為10 mg/d，繼續(xù)維持治療。為了減少草酸艾司西酞普蘭服用初期可能產(chǎn)生的不良反應和改善患者睡眠，同時給予奧沙西泮15 mg/d（睡前15 min服藥）輔助睡眠，在第4周時已逐漸停用奧沙西泮。

心理和睡眠障礙的認知行為治療：在藥物治療的同時進行心理治療和睡眠障礙的認知行為治療（cognitive behavioral treatment of insomnia，CBTI），其中心理治療以認知行為治療（cognitive behavioral treatment，CBT）、支持性心理治療為主，每周訪談1次，共8周。

心理治療：首先分析可能造成患者卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）的原因：①患者對卒中缺乏了解，擔心復發(fā)，再加上近期同時發(fā)現(xiàn)了患有糖尿病和乙型肝炎，加重了患者對病情的恐懼，對自己的身體和生活能力產(chǎn)生擔憂，對未來感到迷茫，從而引起情緒低落。②患者性格急躁倔強、好勝心強，患病前是單位的主要領導，工作責任較重，患病后一時很難恢復正常工作，心理上有落差。③患者夫妻關系欠和睦，社會支持系統(tǒng)差，雖有父母可照顧患者，但患者認為拖累了父母，心存內(nèi)疚。

心理治療的內(nèi)容：①傾聽、理解、共情、陪伴、支持患者，讓患者不再壓抑和隔離自己的負面情緒，充分表達自己的負面想法，這樣的表達有利于減輕患者心理上的痛苦。②向患者解釋卒中、抑郁、睡眠障礙的病因、主要癥狀、治療方法、預后等，使患者正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅持康復。③給予患者心理支持，改善其不良認知模式和信念，鼓勵其勇敢面對困境，接受現(xiàn)實困難和接納負面情緒，從而調(diào)整不良生活方式和負面想法，逐漸適應疾病造成的生活轉(zhuǎn)變。④加強患者的運動及生活方式管理。建議進行家庭治療，增強患者的社會支持系統(tǒng)。

睡眠障礙的認知行為治療：針對患者的睡眠障礙問題，在改善其抑郁情緒的基礎上，對患者進行了CBTI治療。

CBTI治療共8次會談，每周1次，每次時間約60 min。第1次會談主要是與患者建立良好的治療關系，對睡眠狀況進行個案概念化，確定患者適合CBTI，并給予患者睡眠日志，讓其記錄1周的睡眠狀況作為基線數(shù)據(jù)。

第2次會談總結(jié)患者睡眠日志，分析第1周基線數(shù)據(jù)：患者每天基本不喝茶、咖啡飲料和酒精；每天中午睡眠時間為83.3 min；晚飯后散步60 min；上床時間不固定，最早為10：00pm，最晚為1：00am，上床后會看電視、玩手機；起床時間不固定，最早為7：00am，最晚為10：50am；睡眠潛伏期為40.3 min，夜間醒來頻率2.9次，入睡后覺醒時間（total wake time，TWT）148.8 min，睡眠連續(xù)性差；總睡眠時間（total sleep time，TST）352.3 min，睡眠效率（sleep efficiency，SE）65.1%。

根據(jù)刺激控制療法（stimulus control therapy，SCT）和睡眠限制療法（sleep restriction therapy，SRT），設定了患者的治療計劃：①建立床和睡眠的條件反射，即不在床上看電視、玩手機，只用來睡覺。建立就寢時間和睡眠的條件反射，即上床時間、起床時間均固定，節(jié)假日也是如此。②將在床時間（time in bed，TIB）限制在TST，以提高SE。即TST（352.3+30）min（約6.5 h）設立為新的睡眠窗TIB，故定于患者服用奧沙西泮時間為12：15pm，上床時間為12：30pm，起床時間為7：00am。③夜里醒來的時間超過15 min時離開臥室，到客廳做放松訓練，再次感到困倦時才回到臥室。④白天只能中午睡眠，且不能超過1 h。⑤幫助患者識別并矯正干擾睡眠的想法與信念，如預料失眠所帶來的焦慮，將失眠后果災難化等。根據(jù)每周的睡眠日志，在每一次會談時都會進行針對性調(diào)整，其中在第4次會談時已停掉了奧沙西泮；且根據(jù)SE＞90%，即可增加對總睡眠機會的滴定；在第6次會談時將上床時間提前至12：15pm；在第8次會談時將上床時間提前至12：00pm。

第8次會談時，患者的睡眠狀況改善明顯。每天中午睡眠時間為43.6 min。夜間睡眠：睡眠潛伏期縮短為10.3 min，夜間醒來頻率降低為0.7次，TWT縮短為31.4 min，TST增加為378.3 min，睡眠連續(xù)性好轉(zhuǎn)，SE提高至90.1%，患者睡眠質(zhì)量提高，早上不再感覺疲倦。

2 討論

PSD既與卒中腦損害及伴隨的認知損害、功能殘疾、生活質(zhì)量下降等有關，又與既往情感障礙病史、人格特征、應對方式、社會支持等社會心理因素有關，因此應綜合運用心理治療、藥物治療和康復訓練等多種治療手段，可以達到最佳的治療效果[1]。本例患者在患病后給予了藥物治療、心理治療與CBTI的聯(lián)合治療，通過臨床和量表評估顯示，聯(lián)合治療后患者抑郁情緒、睡眠障礙效果改善明顯。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）是目前用于治療PSD的一線藥物[2]?？紤]到患者存在多種疾病，合用多種藥物，故選擇藥物配伍相互作用少，起效相對較快的草酸艾司西酞普蘭作為該患者的初始治療方案。

所有卒中患者都應獲得個體化的心理支持、健康教育等[1]。PSD的心理治療主要包括支持性心理治療、CBT、人際心理治療等。心理治療主要是傾聽、理解、共情、陪伴、支持患者，讓患者能夠宣泄自己的負面情緒，給予他心理支持，改善其“非黑即白”“以偏概全”等不良的認知模式和信念，逐漸適應疾病造成的生活轉(zhuǎn)變，從而能重返社會，重建良好的社會關系，心理治療在PSD的治療中有著與藥物治療同等重要的作用。

CBTI是通過改變患者對睡眠的錯誤認知和不良生活行為習慣，以改善其睡眠狀況的方法，包括：SCT、SRT、睡眠衛(wèi)生教育、放松訓練和認知療法等。有研究顯示CBTI比藥物治療更安全，不存在藥物依賴性，具有較好的臨床療效。2016年美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會在成人慢性失眠管理指南中推薦CBTI用于成人失眠患者的初始治療[3]。國外的一項薈萃分析研究共搜索了5個數(shù)據(jù)庫，納入了1162例患者，結(jié)果顯示雖然TST沒有增加，但CBTI的5種方法對改變患者的信念和睡眠行為是有效的[4]。國內(nèi)的薈萃分析研究顯示，對符合慢性失眠綜合征診斷標準的患者，3個月時PSG及睡眠日記測量的睡眠參數(shù)中無論是主觀指標還是客觀指標，均顯示CBT組優(yōu)于用藥組，認為CBT組開始優(yōu)于藥物組的時間為干預開始后2～3個月，起效時間慢，但持久作用優(yōu)于用藥組[5]。還有研究發(fā)現(xiàn)CBT是改善卒中后疲勞、睡眠質(zhì)量和抑郁的有效方法[6]。本病例中也顯示CBTI對改善患者失眠是有效、可行且無不良反應的方法。

對PSD的患者早發(fā)現(xiàn)、早治療，且根據(jù)患者狀況選擇聯(lián)合應用多種治療方法，特別要藥物治療聯(lián)合心理治療，可有效改善PSD的治療效果及預后。

[1]王少石，周新雨，朱春燕. 卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識[J]. 中國卒中雜志，2016，11（8）：685-693.

[2]ARSENIOU S，ARVANITI A，SAMAKOURI M.Post-stroke depression：recognition and treatment interventions[J]. Psychiatriki，2011，7-9（3）：240-248.

[3]QASEEM A，KANSAGARA D，F(xiàn)ORCIEA M A，et al. Management of chronic insomnia disorder in adults：a clinical practice guideline from the Ameican college of psysicians[J]. Ann Intern Med，2016，165（2）：125-33.

[4]SHAUGHNESSY A F. CBT effective for chronic insomnia[J]. Am Fam Physician，2016，93（1）：60.

[5]盧海霞，李霞，韓櫻. 認知行為療法對中國失眠患者睡眠質(zhì)量影響的Meta分析[J]. 中國老年學雜志，2017，37（3）：685-687.

[6]NGUYEN S，WONG D，MCKAY A，et al.Cognitive behavioural therapy for post-stroke fatigue and sleep disturbance：a pilot randomised controlled trial with blind assessment[J/OL]. Neuropsychol Rehabil，2017，19：1-16. https：//doi.org/10.1080/096 02011.2017.1326945.