張萍，張婷婷，于龍娟，胡敏，李冬梅，甘麗芬，張玲娟，陳蕾，朱宣，張永巍，吳濤，鄧本強(qiáng)，劉建民

重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓和血管內(nèi)治療是急性缺血性卒中有效的治療方法，但具有顯著的時(shí)間依賴性。目前rt-PA靜脈溶栓的時(shí)間窗為4.5 h，血管內(nèi)治療的時(shí)間窗是6 h，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，獲益患者比例逐漸減少[1]?？s短時(shí)間窗內(nèi)入院患者的院內(nèi)延誤時(shí)間是目前急診溶栓和血管內(nèi)治療的重點(diǎn)。目前，國(guó)際上推薦急性缺血性卒中靜脈溶栓的進(jìn)門到用藥（door-to-needle，DTN）目標(biāo)時(shí)間是小于60 min[2]；血管內(nèi)治療的進(jìn)門至股動(dòng)脈穿刺（door-to-puncture，DTP）目標(biāo)時(shí)間是90 min[3-4]。上海長(zhǎng)海醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先增設(shè)了急診預(yù)檢臺(tái)卒中護(hù)士崗位，由卒中護(hù)士作為第一反應(yīng)者并貫穿整個(gè)溶栓和血管內(nèi)治療的綠色通道，期望縮短DTN、DTP時(shí)間，改善急性缺血性卒中的救治效率。本研究評(píng)估了該措施對(duì)急性缺血性卒中救治效率和療效的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 回顧性連續(xù)納入上海長(zhǎng)海醫(yī)院腦血管病中心2016年4月1日-2017年3月31日住院治療的急性缺血性卒中溶栓和（或）血管內(nèi)治療病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為發(fā)病6 h內(nèi)的急性缺血性卒中；②急診入院且啟用rt-PA靜脈溶栓和（或）急診血管內(nèi)治療綠色通道流程的患者；③符合溶栓或血管內(nèi)治療的指征；④患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①院內(nèi)起病的急性缺血性卒中；②未在長(zhǎng)海醫(yī)院行急診頭CT檢查者；③未啟用急診卒中綠色通道流程者；④資料不完整者。

收集患者的基本資料，包括年齡、性別、高血壓史[5]、糖尿病史[6]、心房顫動(dòng)史、吸煙史和入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分。

研究期間，急診增設(shè)的卒中護(hù)士崗位工作時(shí)間為9：00-17：00，將入組患者按照有無(wú)急診護(hù)士作為第一反應(yīng)者并貫穿整個(gè)溶取栓綠色通道分為有卒中護(hù)士組和無(wú)卒中護(hù)士組，比較兩組各治療環(huán)節(jié)的延誤時(shí)間：進(jìn)門到用藥時(shí)間（door-to-needle，DTN）、進(jìn)門至影像學(xué)檢查時(shí)間（door-to-imaging，DTI）、影像學(xué)檢查至用藥時(shí)間（imaging-to-needle，ITN）、影像學(xué)檢查至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間（imagingto-puncture，ITP）、進(jìn)門至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間（door-to-puncture，DTP）、到院至治療達(dá)標(biāo)率（DTN≤60 min、DTP≤90 min）和出院時(shí)及發(fā)病3個(gè)月預(yù)后良好[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）≤2分]的比例。1.2 院內(nèi)延誤時(shí)間定義 DTI：從預(yù)檢臺(tái)接診至完成首張頭CT檢查時(shí)間。DTN：從預(yù)檢臺(tái)接診至靜脈rt-PA團(tuán)注時(shí)間。ITN：從完成首次頭部CT檢查至靜脈rt-PA團(tuán)注時(shí)間。DTP：從預(yù)檢臺(tái)接診至股動(dòng)脈鞘置入時(shí)間。ITP：首次頭部CT檢查成像至股動(dòng)脈鞘置入時(shí)間。

1.3 無(wú)卒中護(hù)士組急性卒中綠色通道流程 長(zhǎng)海醫(yī)院設(shè)置腦血管病急診，由腦血管病?？漆t(yī)師出診。預(yù)檢臺(tái)遇到發(fā)病6 h內(nèi)的急性缺血性卒中患者即通知腦血管病醫(yī)師至預(yù)檢臺(tái)查看，確定后立即帶患者行頭部多模式CT檢查、與家屬就靜脈溶栓或血管內(nèi)治療談話并同時(shí)通知卒中救治團(tuán)隊(duì)。對(duì)發(fā)病4.5 h內(nèi)的缺血性卒中行靜脈溶栓和（或）血管內(nèi)治療，血管內(nèi)治療的時(shí)間窗為發(fā)病至股動(dòng)脈穿刺6 h。靜脈溶栓地點(diǎn)在急診搶救室。阿替普酶靜脈溶栓劑量按0.9 mg/kg計(jì)算，先團(tuán)注10%，剩余劑量微泵1 h注入，總量不超過(guò)90 mg。血管內(nèi)治療至導(dǎo)管室采取支架取栓，必要時(shí)行支架成形術(shù)。治療結(jié)束后復(fù)查頭CT并收入卒中監(jiān)護(hù)病房。

1.4 有卒中護(hù)士組急性卒中綠色通道流程 卒中護(hù)士由具備5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的腦血管病區(qū)護(hù)士擔(dān)任。卒中護(hù)士的職責(zé)：在預(yù)檢臺(tái)參與預(yù)檢急診患者，發(fā)現(xiàn)疑似發(fā)病6 h內(nèi)卒中患者，立即通知腦血管病急診醫(yī)師；引導(dǎo)患者家屬掛號(hào)；為患者留置肘靜脈針；取卒中急救藥箱隨患者至急診CT室；確定溶栓后立即在CT室團(tuán)注并開(kāi)始微泵rt-PA；聯(lián)系搶救室開(kāi)展進(jìn)一步治療；聯(lián)系導(dǎo)管室及麻醉科醫(yī)生準(zhǔn)備血管內(nèi)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或者非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 共納入208例連續(xù)靜脈和（或）血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者，其中有卒中護(hù)士組43例，無(wú)卒中護(hù)士組165例。有卒中護(hù)士組男25例，女18例，年齡范圍51～80歲，平均年齡（64.7±9.4）歲，43例患者均給予了靜脈溶栓，其中16例患者行血管內(nèi)治療；無(wú)卒中護(hù)士組男93例，女72例，年齡范圍46～84歲，平均年齡（67.4±11.8）歲，其中111例患者行靜脈溶栓，77例患者行血管內(nèi)治療。兩組的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 有卒中護(hù)士組和無(wú)卒中護(hù)士組患者的基線資料對(duì)比

2.2 兩組院內(nèi)延誤時(shí)間和到院至治療達(dá)標(biāo)率比較 有護(hù)士組的DTN、ITN、ITP、DTP均較無(wú)護(hù)士組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組的DTI沒(méi)有差異。有護(hù)士組和無(wú)護(hù)士組DTN達(dá)標(biāo)率分別為97.67%和90.97%，DTP達(dá)標(biāo)率分別為100%和35.62%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2～表3）。

有卒中護(hù)士組出院時(shí)和發(fā)病3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分≤2分比例均較無(wú)卒中護(hù)士組高（62.79%vs 49.09%；69.77% vs 50.91%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

本研究在其他救治流程相同的情況下對(duì)比了有無(wú)卒中護(hù)士情況下的急性缺血性卒中救治效率和療效，結(jié)果證實(shí)卒中護(hù)士不僅可以縮短適合溶栓或血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者DTN、ITN、DTP、ITP等方面的院內(nèi)延誤，提高救治效率，還提高了患者出院時(shí)和發(fā)病3個(gè)月預(yù)后良好的比例。

表2 靜脈溶栓患者兩組院內(nèi)延誤比較

表3 血管內(nèi)治療患者兩組院內(nèi)延誤比較

多項(xiàng)研究證實(shí)卒中護(hù)士可提高卒中的救治效率。Jennifer L. Moran等[7]設(shè)置了全天制卒中護(hù)士作為急性缺血性卒中溶栓治療的第一反應(yīng)人并貫穿靜脈溶栓過(guò)程，DTN時(shí)間從53 min縮短至45 min（P=0.001），ITN從36 min縮短至21 min（P＜0.0001），DTN 60 min達(dá)標(biāo)率從61.4%增加至81.2%。臺(tái)灣的單中心回顧性研究也證實(shí)了卒中護(hù)士的重要性，設(shè)置卒中護(hù)士后，急性缺血性卒中患者從入院到接受溶栓治療的中位時(shí)間從68.5 min降低到58 min[8]。B.Hebant等[9]報(bào)道，卒中護(hù)士參與的院內(nèi)卒中移動(dòng)溶栓團(tuán)隊(duì)可將DTN從82 min降至55 min。本研究增設(shè)卒中護(hù)士后，溶栓和血管內(nèi)治療患者的DTN、ITN、ITP、DTP均較無(wú)護(hù)士組縮短，提示在國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)設(shè)了急性缺血性卒中溶栓綠色通道的醫(yī)院內(nèi)，增設(shè)卒中護(hù)士貫穿整個(gè)溶栓流程可以進(jìn)一步縮短院內(nèi)延誤。

本研究發(fā)現(xiàn)DTN時(shí)間的縮短是由于影像學(xué)和rt-PA團(tuán)注完成之間的時(shí)間間隔縮短，與Jennifer L. Moran[7]的研究結(jié)果一致。Kori Sauser[10]也認(rèn)為更快的ITN比DTI能更為有效地縮短DTN。影響DTN的變量很多，包括醫(yī)生和護(hù)士的配合。設(shè)置卒中護(hù)士后，腦血管醫(yī)生和護(hù)士從到預(yù)檢臺(tái)即開(kāi)始陪伴患者至治療結(jié)束，相當(dāng)于組建了一個(gè)隨時(shí)可開(kāi)始治療的院內(nèi)卒中移動(dòng)溶栓團(tuán)隊(duì)（mobile thrombolysis team，MTT）。卒中急救團(tuán)隊(duì)合作明顯提高急性缺血性卒中的救治效率，而卒中護(hù)士在其中起到重要作用[11]。卒中護(hù)士作為第一反應(yīng)者，貫穿整個(gè)急救流程后，醫(yī)生可以專心評(píng)估患者情況，與患者家屬談話，解釋影像學(xué)結(jié)果，讓家屬盡早做決定；卒中護(hù)士在同時(shí)獲得患者的體重，計(jì)算rt-PA劑量，有序配置藥物。這些并行的工作流程使得治療決策更加迅速，藥物管理更加流暢，治療過(guò)程更加緊湊。

本研究中，卒中護(hù)士是由腦血管病病區(qū)的護(hù)士擔(dān)任，具有更多的腦血管病相關(guān)知識(shí)，但與國(guó)外具有一定處方權(quán)的?？谱o(hù)士尚有一定差異。國(guó)外研究表明，具處方權(quán)的專科護(hù)士能夠準(zhǔn)確地識(shí)別急性心肌梗死患者并提供安全有效的溶栓治療[12]。在英國(guó)，?？谱o(hù)士可以幫助至少75%的急性心肌梗死的患者在30 min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療[13]。雖然本研究中卒中護(hù)士不具有啟動(dòng)溶栓的資質(zhì)，最后仍是?？漆t(yī)生決定是否溶栓或血管內(nèi)治療，但卒中護(hù)士作為第一反應(yīng)者，可以完成除了溶栓決策外的其他準(zhǔn)備工作，并全程配合?？漆t(yī)生診治。卒中護(hù)士的專業(yè)背景決定了識(shí)別卒中的準(zhǔn)確性，為?？漆t(yī)生節(jié)約出更多的時(shí)間進(jìn)行治療決策。將來(lái)，需要加強(qiáng)卒中護(hù)士的腦血管病知識(shí)培訓(xùn)，培養(yǎng)更多的卒中?？谱o(hù)士，設(shè)置24 h卒中護(hù)士崗位制，以更好地開(kāi)展急性缺血性卒中的治療。

本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短；另外，研究為回顧性分析，僅做了單因素分析，其他的混雜因素可能會(huì)影響對(duì)結(jié)果的判讀。后期需要進(jìn)行前瞻性的較大樣本量的相關(guān)分析以進(jìn)一步探討如何發(fā)揮護(hù)士在溶栓流程中的作業(yè)。

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