沈雅，韓明鋒

(安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽傳染病臨床學(xué)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 阜陽 236000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其中氣流受限是由有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和(或)肺泡異常引起的[1]。近年來，隨著我國環(huán)境污染情況的加重及社會老齡化的出現(xiàn)，COPD的患病率及死亡率逐年增加。調(diào)查顯示我國40歲以上人群COPD的患病率為9.9%，其中男性為13.0%，女性為5.8%[2]。由于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者攝入少，消耗多，且合并多臟器受累，引起血清白蛋白(ALB)的合成、分解、代謝等途徑均受到影響，所以易發(fā)生和加重低白蛋白血癥。研究表明低白蛋白血癥嚴(yán)重?fù)p害器官的結(jié)構(gòu)及功能，被認(rèn)為是營養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)綜合征的重要標(biāo)志[3]。因此認(rèn)識ALB對AECOPD患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的影響，對其臨床防治具有重要的意義。本研究主要對ALB與AECOPD患者的關(guān)系進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料根據(jù)病例號采用隨機(jī)數(shù)字表法選取2016年4月至2017年4月安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽傳染病臨床學(xué)院收治的AECOPD患者141例，其中男102例，女39例，年齡范圍49～87歲，年齡(66.4±8.1)歲，為AECOPD組；穩(wěn)定期COPD患者56例，男性39例，女性17例，年齡范圍53～82歲，年齡(67.5±5.2)歲，為COPD組；同期健康體檢者42例，男性30例，女性12例，年齡范圍50～83歲，年齡(65.7±6.4)歲，為健康對照組；三組患者年齡、性別均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AECOPD及COPD診斷符合COPD全球倡議(GOLD)2017標(biāo)準(zhǔn)[1]；健康體檢者均在我院行肺功能檢查提示第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)正常；排除支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、活動性肺結(jié)核、惡性腫瘤、肝腎疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病等可引起低白蛋白血癥及給予營養(yǎng)支持治療的患者；收集年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙指數(shù)、ALB、總蛋白(TP)、前白蛋白(PAB)、抗菌素使用時間、住院總費(fèi)用等指標(biāo)；AECOPD中根據(jù)肺功能GOLD標(biāo)準(zhǔn)[1]分為GOLDⅠ級、GOLDⅡ級、GOLDⅢ級、GOLDⅣ級，根據(jù)血清白蛋白水平分為營養(yǎng)狀況良好組(≥35.0 g·L-1)，輕度營養(yǎng)不良組[(≥30.0～35.0) g·L-1]，中重度營養(yǎng)不良組(<30.0 g·L-1)[4]；按轉(zhuǎn)歸分為好轉(zhuǎn)組與死亡組。本研究中所有對象均自愿參加且已簽訂知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2研究方法AECOPD住院患者于入院第二日清晨、COPD穩(wěn)定期門診患者及健康體檢者于檢查當(dāng)日清晨空腹抽取靜脈血5 mL，離心后采用全自動生化分析儀(日立7600-020)測定血清ALB、TP、PAB水平。AECOPD患者入院后均予常規(guī)吸氧、抗感染、平喘、祛痰等對癥處理。肺功能測定采用我院肺功能儀CHEST AC-8800，所有檢測均由我科高年資醫(yī)師進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1ALB、TP、PAB水平在AECOPD組、COPD組、健康對照組間的比較三組間ALB、TP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PAB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AECOPD組、COPD組中ALB、TP水平均較健康對照組降低，而AECOPD組ALB、TP水平又較COPD組降低，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組 ALB、TP、PAB水平比較

2.2ALB與AECOPD中各肺功能GOLD分級相關(guān)性分析AECOPD肺功能GOLD分級與ALB的總體相關(guān)指數(shù)為0.653(P<0.05)，GOLDⅠ級與GOLDⅡ級、GOLDⅢ級、GOLDⅣ級營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為14.3%(2/14)、26.6%(17/64)、46.9%(23/49)、78.6%(11/14)，Ⅰ級與Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級與對應(yīng)的ALB相關(guān)指數(shù)分別為0.142、0.638、0.864(均P<0.05)。AECOPD肺功能各分級與ALB具有相關(guān)性，GOLDⅠ級與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級與對應(yīng)的ALB均有相關(guān)性。見表2。

表2 ALB與 AECOPD肺功能分級相關(guān)性/例

2.3年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙指數(shù)、TP、ALB與AECOPD患者轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性以AECOPD患者轉(zhuǎn)歸為因變量(好轉(zhuǎn)=0,死亡=1)，以年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙指數(shù)、TP、ALB等因素為自變量，采用多因素logistic回歸分析后，結(jié)果顯示ALB、TP降低均是AECOPD患者死亡的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 AECOPD患者轉(zhuǎn)歸的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4AECOPD好轉(zhuǎn)組ALB水平與抗菌素使用時間、住院總費(fèi)用的相關(guān)性分析ALB水平與好轉(zhuǎn)組抗菌素使用時間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.796,P<0.05),見圖1；ALB水平與好轉(zhuǎn)組住院總費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)(r=-0.816,P<0.05),見圖2。

圖1 AECOPD好轉(zhuǎn)組抗菌素使用時間與ALB的相關(guān)性

圖2 AECOPD好轉(zhuǎn)組住院總費(fèi)用與ALB的相關(guān)性

3 討論

COPD是一種呼吸系統(tǒng)常見的慢性消耗性疾病，常合并營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響著患者的肺功能及生活質(zhì)量[5]。ALB通常被認(rèn)為是反映全身營養(yǎng)狀況及慢性消耗性疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。大量研究表明，COPD患者低白蛋白血癥的發(fā)生率明顯增加。分析其主要原因有：(1)攝入減少。COPD患者多為老年人，由于牙齒脫落致咀嚼能力下降、疾病反復(fù)發(fā)作、睡眠質(zhì)量差、心理負(fù)擔(dān)重，從而導(dǎo)致患者食欲下降，進(jìn)食量減少。(2)消耗增多。COPD患者基礎(chǔ)代謝率及靜息能量消耗(REE)較正常人高，同時由于過度通氣、感染、焦慮等致機(jī)體分解、代謝增加，且患者長期處于應(yīng)激狀態(tài)，脂肪動員慢，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量消耗。 (3)多臟器功能障礙。COPD患者易合并肺動脈高壓，從而引起右心衰竭致多臟器淤血，其中胃腸道淤血可影響食物的消化吸收，肝淤血則會影響蛋白質(zhì)的合成。(4)炎性介質(zhì)作用。COPD急性加重期常合并炎性介質(zhì)釋放，其中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、趨化因子等均可作用于肝細(xì)胞抑制白蛋白mRNA表達(dá)，導(dǎo)致白蛋白合成減少。

研究顯示，COPD患者中低白蛋白血癥的發(fā)生率為20%～60%[6]，而血清總蛋白降低一般與白蛋白減少相平行[7]，這與本研究中AECOPD組、COPD組ALB及TP水平較健康對照組降低相符。翟慶軍[8]等通過對503例COPD患者的低白蛋白血癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，有177 例患者合并低白蛋白血癥(35.2%)，其中輕度低白蛋白血癥患者有 102 例(57.6%)、中度低白蛋白血癥患者有65例(36.7%)、重度低白蛋白血癥患者有10 例(5.7%)，也提示著COPD病人較健康人群更容易發(fā)生低白蛋白血癥。汪江等[9]對105例AECOPD患者及77例穩(wěn)定期COPD患者的ALB水平進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期COPD患者的平均ALB水平為(32.4±4.2) g·L-1，而AECOPD患者的平均ALB水平僅為(25.8±5.5) g·L-1，明顯低于穩(wěn)定期COPD患者，與本研究結(jié)果也是高度一致的。于榮秀等[10]研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者低白蛋白血癥發(fā)生率較穩(wěn)定期明顯增加，這與本研究中AECOPD組ALB、TP水平較COPD組降低都是相符的，提示急性加重期患者更容易發(fā)生低白蛋白血癥。

我國杜友誼[11]通過對不同肺功能分級的AECOPD患者的營養(yǎng)情況進(jìn)行分析后得出以下結(jié)論，隨肺功能級別的升高，患者的微型營養(yǎng)評定表(MNA)、體質(zhì)量指數(shù)、ALB水平呈漸進(jìn)性下降的趨勢，總體表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)，本研究采用ALB作為營養(yǎng)狀況的評價指標(biāo)，結(jié)果顯示隨著AECOPD患者肺功能GOLD分級的增加，營養(yǎng)不良的發(fā)生率也是增加的。且級別差異越大，與ALB的相關(guān)性越強(qiáng)，與上述研究結(jié)果是相符的。同時本研究發(fā)現(xiàn)GOLDⅠ級和Ⅱ級營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為14.3%、26.6%，提示輕中度AECOPD患者也容易合并營養(yǎng)不良，因此對于輕中度患者進(jìn)行早期營養(yǎng)支持同樣需要引起重視，這與鐘小寧等[12]對于COPD患者營養(yǎng)狀況的研究結(jié)果是一致的。馮上柏[13]研究證實(shí)對AECOPD患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療后，其相關(guān)指標(biāo)(體質(zhì)量指數(shù)、TP、ALB、急性生理學(xué)和慢性健康評估Ⅱ評分)均有明顯改善，且住院時間及治療時間明顯縮短。因此，早期給予合理的營養(yǎng)支持對AECOPD患者至關(guān)重要。

越來越多的研究表明，營養(yǎng)不良往往會影響AECOPD患者的總體預(yù)后。劉新茹等[14]對于COPD合并呼吸衰竭應(yīng)用無創(chuàng)通氣時營養(yǎng)支持的研究結(jié)果提示，營養(yǎng)不良與COPD患者的住院時間、再感染發(fā)生率及病死率有著密切的關(guān)系。馮曙平等[15]報(bào)道指出AECOPD患者ALB水平與住院時間呈負(fù)相關(guān)。國外Gunen等[16]對COPD患者病死率的主要影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，ALB<25 g·L-1的患者6月、1年、2年及3年病死率分別為38%、63%、69%、78%，ALB在25～35 g·L-1的患者6月、1年、2年及3年病死率分別為27%、38%、45%、63%，而ALB>35 g·L-1的患者病死率分別為14%、16%、20%、23%，提示較低水平的ALB往往預(yù)示著患者的總體預(yù)后更差，急性加重持續(xù)時間更長、發(fā)生次數(shù)更多，同時也說明了ALB降低是與患者死亡相關(guān)的獨(dú)立危險因素。本研究通過對年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙指數(shù)、TP、ALB與AECOPD患者疾病轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，ALB、TP降低均是AECOPD患者死亡的獨(dú)立危險因素。由于本研究中AECOPD死亡組病例抗菌素使用時間及住院總費(fèi)用的影響因素較多，會造成研究結(jié)果偏倚，故予以剔除。同時通過對好轉(zhuǎn)組ALB與抗菌素使用時間、住院總費(fèi)用的相關(guān)性進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，ALB越低，抗菌素使用時間越長，住院總費(fèi)用越高，總體均呈負(fù)相關(guān)。

綜上所述，AECOPD患者ALB水平明顯降低，且與患者肺功能分級具有相關(guān)性，是AECOPD患者死亡的獨(dú)立危險因素，與好轉(zhuǎn)組抗菌素使用時間、住院總費(fèi)用呈負(fù)相關(guān)，所以ALB可用于評估AECOPD患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，對臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。

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