康宙清，楊穎，季蕊，孫艷，王河，李爽

(遼寧省金秋醫(yī)院、遼寧省老年病醫(yī)院,a 護(hù)理部，b 心血管內(nèi)科，c 綜合老年醫(yī)學(xué)科，d 腎內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

失禁相關(guān)性皮炎(incontinence associated dermatitis，IAD)是一種在大/小便失禁患者身上出現(xiàn)的刺激性接觸性皮炎，常發(fā)生于會(huì)陰部、臀部、生殖器周圍及大腿皮膚褶皺等部位，表現(xiàn)為浸漬、紅斑、水皰、丘疹、潰爛或皮膚剝脫等，屬于潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎(moisture associated skin damage，MASD)的臨床分型之一，是醫(yī)療環(huán)境中的一個(gè)常見問題[1-2]。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道老年失禁患者IAD患病率為5.7%～22.5%[3-6]，近期美國(guó)一項(xiàng)對(duì)448所養(yǎng)老院的老年失禁病人的調(diào)查顯示IAD發(fā)病率為5.5%[7]。老年失禁患者發(fā)生IAD將增加患者的痛苦、負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低生活質(zhì)量[8-10]。近年來，雖然已有學(xué)者在制訂并應(yīng)用IAD護(hù)理流程或指引方面進(jìn)行了有益探索，但多關(guān)注于危重癥患者IAD的防控及IAD患者發(fā)生皮炎后的護(hù)理干預(yù)[11-14]，針對(duì)老年失禁患者這一高風(fēng)險(xiǎn)特殊人群的IAD預(yù)防指引的應(yīng)用研究鮮有報(bào)道。國(guó)際傷口管理專業(yè)組織(Wounds International)于2015年發(fā)布了由全球IAD專家小組編寫的失禁相關(guān)性皮炎推進(jìn)預(yù)防工作最佳實(shí)踐原則[1]，北京市護(hù)理學(xué)會(huì)于2017年發(fā)布了成人失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)[15]，均為失禁護(hù)理領(lǐng)域的研究提供了重要參考。針對(duì)國(guó)內(nèi)老齡化嚴(yán)峻形勢(shì)和醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀，怎樣將眾多循證證據(jù)和臨床實(shí)踐整合成簡(jiǎn)潔實(shí)用易推廣的老年失禁患者IAD防控指引成為亟待解決的問題。為降低老年失禁患者IAD的發(fā)病率，本研究于2016年7月制訂并實(shí)施失禁相關(guān)性皮炎標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防及護(hù)理指引，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料采用前瞻性的歷史對(duì)照類實(shí)驗(yàn)研究方法，運(yùn)用便利抽樣法將2015年7月至2016年7月收治的老年失禁患者454例作為對(duì)照組，將2016年8月至2016年12月遼寧省金秋醫(yī)院收治的老年失禁患者451例作為觀察組。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；大便和(或)小便失禁；會(huì)陰部、臀部及肛周等IAD好發(fā)部位皮膚完好；無(wú)影響IAD評(píng)估判斷的皮膚??；患者或近親屬知情同意并自愿參加本研究。該研究經(jīng)遼寧省金秋醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間≤24 h；僅小便失禁且留置尿管無(wú)漏尿者。兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見表1。

2016年7月指引實(shí)施前采用便利抽樣法選取遼寧省金秋醫(yī)院各病房責(zé)任護(hù)士164名進(jìn)行IAD理論知識(shí)測(cè)試，參與護(hù)士均知情同意且自愿參加本研究；統(tǒng)一培訓(xùn)后，2016年8月再次對(duì)該164名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行IAD理論知識(shí)測(cè)試。

1.2干預(yù)方法對(duì)照組患者按失禁護(hù)理常規(guī)進(jìn)行預(yù)防護(hù)理，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上按新制訂的IAD標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防及護(hù)理指引實(shí)施干預(yù)。

1.3標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防及護(hù)理指引的制定選擇1名國(guó)際造口治療師及4名高年資?？谱o(hù)士成立指引研制小組，通過查閱文獻(xiàn)、結(jié)合失禁相關(guān)性皮炎推進(jìn)預(yù)防工作最佳實(shí)踐原則[1]及國(guó)內(nèi)護(hù)理現(xiàn)狀及老年護(hù)理臨床實(shí)踐制定了圖文并茂的IAD標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防及護(hù)理指引(見圖1)。

表1 兩組一般資料比較

指引的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括6個(gè)環(huán)節(jié)。環(huán)節(jié)1(確認(rèn)患者是否大/小便失禁)：患者入院后及每日評(píng)估時(shí)，按照小便失禁、大便失禁的定義[16]評(píng)估患者是否存在大/小便失禁，若不存在則流程結(jié)束，若存在則進(jìn)入失禁及IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

環(huán)節(jié)2(失禁及IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)：(1)一般評(píng)估。對(duì)存在失禁的患者進(jìn)一步評(píng)估失禁的類型、頻率、持續(xù)時(shí)間、患者一般情況等，重點(diǎn)為識(shí)別可逆或可干預(yù)的病因；(2)會(huì)陰部評(píng)估。采用會(huì)陰部評(píng)估量表(perineal assessment tool,PAT)針對(duì)刺激物的類型、刺激時(shí)間、會(huì)陰部皮膚狀況及影響因素4個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，每項(xiàng)1～3分，總分4～12分，得分越高則預(yù)示患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)越大[17]；(3)IAD嚴(yán)重程度分類。采用IAD嚴(yán)重程度分類工具[1]將失禁患者分為類別1(有風(fēng)險(xiǎn))、類別2(IAD輕度)和類別3(IAD中重度)，并結(jié)合?？圃u(píng)估及PAT得分執(zhí)行后續(xù)的預(yù)防及處理方案。對(duì)于類別1的患者執(zhí)行預(yù)防IAD的措施；對(duì)于類別2和類別3的患者同時(shí)落實(shí)預(yù)防及處理措施。見圖2。

環(huán)節(jié)3(預(yù)防IAD-處理失禁)：(1)有效收集大小便。根據(jù)失禁患者病情、性別及活動(dòng)狀態(tài)選擇適宜的吸收型或閉合型產(chǎn)品收集排泄物；(2)失禁對(duì)因治療。針對(duì)評(píng)估階段識(shí)別出的可逆病因遵醫(yī)囑配合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行行為干預(yù)、盆底肌功能訓(xùn)練等治療。見圖3。

環(huán)節(jié)4(預(yù)防IAD-實(shí)施結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案)：按照清洗-保護(hù)-適當(dāng)修復(fù)三步驟為患者實(shí)施結(jié)構(gòu)化的皮膚護(hù)理方案，給出應(yīng)執(zhí)行的基礎(chǔ)性措施和有條件時(shí)宜執(zhí)行的推薦性措施，并對(duì)三合一綜合性產(chǎn)品的應(yīng)用給予了推薦，滿足臨床的不同需求。見圖4。

環(huán)節(jié)5(動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄)：根據(jù)住院期間患者病情變化及時(shí)評(píng)估并記錄于專門的IAD預(yù)防及處理護(hù)理記錄單。

環(huán)節(jié)6(IAD事件/轉(zhuǎn)歸)：判斷IAD的預(yù)防效果及IAD的處理效果，若患者出院/死亡/失禁解決則流程結(jié)束，若住院期間新發(fā)生IAD或?qū)θ朐簳r(shí)已存在的IAD護(hù)理3～5 d內(nèi)無(wú)改善或惡化需咨詢專家意見并動(dòng)態(tài)評(píng)估記錄、落實(shí)預(yù)防及處理措施。

圖1 失禁相關(guān)性皮炎標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防及護(hù)理指引

圖2 評(píng)估失禁及IAD局部皮膚處理

圖3 失禁處理

1.4標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防及護(hù)理指引的實(shí)施(1)試用并修訂：IAD標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防及護(hù)理指引制定后，在內(nèi)科、外科各1個(gè)護(hù)理單元進(jìn)行試用，聽取反饋意見，根據(jù)試用情況按需進(jìn)行了修訂；(2)全員培訓(xùn):推廣實(shí)施前，采用學(xué)術(shù)講座、視頻演示、現(xiàn)場(chǎng)答疑等形式對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，將IAD標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防及護(hù)理指引中涉及的理論知識(shí)、操作技能、產(chǎn)品選擇、文書書寫等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)，并針對(duì)試用中出現(xiàn)的問題給予糾偏，確保了指引的規(guī)范正確執(zhí)行；(3)臨床實(shí)施及質(zhì)量控制：培訓(xùn)后，全院各護(hù)理單元均按照標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防及護(hù)理指引為老年失禁患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。各科室護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)日常督導(dǎo)指引的落實(shí)，院?？瀑|(zhì)控小組通過每月一次的?？瀑|(zhì)量巡查，發(fā)現(xiàn)指引落實(shí)過程中的不足并給予糾正，提高IAD標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防及護(hù)理指引的落實(shí)率和落實(shí)效果。

1.5效果評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)研究周期內(nèi)兩組老年失禁患者住院期間IAD的發(fā)生情況；(2)指引實(shí)施前后(2016年7月和2016年8月)，護(hù)理人員對(duì)IAD防控相關(guān)知識(shí)的考核得分情況。

2 結(jié)果

2.1兩組老年失禁患者IAD發(fā)生情況比較老年失禁患者IAD發(fā)生率降低，見表2。

表2 兩組老年失禁患者IAD發(fā)生情況比較

注：兩組比較，aχ2=4.46,P=0.035

2.2指引實(shí)施前后護(hù)士IAD防控知識(shí)考核成績(jī)比較標(biāo)準(zhǔn)化指引實(shí)施后護(hù)士IAD防控知識(shí)考核成績(jī)提高，見表3。

表3 指引實(shí)施前后護(hù)士IAD防控知識(shí)考核成績(jī)比較

注：實(shí)施前后比較，at=45.368,P<0.001

3 討論

老年失禁患者的尿液或糞便中的水分、酶及代謝產(chǎn)物等刺激使皮膚屏障功能受損，同時(shí)由于機(jī)體的衰老所導(dǎo)致的皮膚狀況較差、自理能力下降等，這些因素綜合作用導(dǎo)致老年失禁患者更易發(fā)生IAD[1,10]。臨床上對(duì)IAD的管理多未貫徹“預(yù)防優(yōu)先于治療”的理念[18]，多局限在患者發(fā)生IAD后醫(yī)護(hù)人員采取治療控制措施這一單一環(huán)節(jié)。我們?cè)谥朴喼敢龝r(shí)重點(diǎn)關(guān)注了老年失禁患者IAD流行病學(xué)特點(diǎn)，在失禁和IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、失禁處理、結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理等關(guān)鍵預(yù)防環(huán)節(jié)體現(xiàn)了更適合于老年失禁患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防策略，評(píng)估了與老化相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，提供了老年患者不同性別及不同活動(dòng)狀態(tài)下收集排泄物的有效工具和方法，推薦了溫和的皮膚護(hù)理措施和新型功能性皮膚護(hù)理產(chǎn)品，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)了其應(yīng)用于該人群的良好預(yù)防效果。

失禁相關(guān)性皮炎的防控效果受多方面的因素影響，其中包括護(hù)士的防控觀念、知識(shí)和行為，而護(hù)士的IAD知識(shí)水平有待提高、技能行為有待規(guī)范，老年患者IAD防控缺乏具體指引和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[19-21]。標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理指引能指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)化的流程、步驟和方法實(shí)施護(hù)理，避免了因其專業(yè)水平差異及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足造成的安全隱患[12]，本研究結(jié)合循證證據(jù)及老年失禁患者臨床護(hù)理實(shí)踐制訂流程指引，并在關(guān)鍵環(huán)節(jié)運(yùn)用配圖、文字說明等增強(qiáng)指引的直觀性、同質(zhì)性和可操作性，減少使用人員的認(rèn)知偏差，提高了護(hù)士的IAD防治知識(shí)和技能水平，利于指引在臨床的規(guī)范執(zhí)行和推廣。

雖然本研究對(duì)照組與觀察組的研究對(duì)象符合納入標(biāo)準(zhǔn)且性別、年齡、疾病診斷及失禁類型等關(guān)鍵人口學(xué)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用前瞻性的設(shè)計(jì)在一定程度上控制了研究的偏倚，但是研究本身采用非同期歷史對(duì)照類實(shí)驗(yàn)研究存在著一定的局限性，仍需要大樣本多中心的同期隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)一步證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化指引的應(yīng)用效果。

綜上所述，制訂并應(yīng)用失禁相關(guān)性皮炎標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防及護(hù)理指引可有效降低老年失禁患者IAD的發(fā)生率，提高護(hù)理人員防控IAD的水平，提升老年失禁?？谱o(hù)理的服務(wù)品質(zhì)。

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