王清華

摘 要 在“以病人為中心”的藥學服務(wù)模式下，從事藥學服務(wù)的臨床藥師需直接面對病人，對病人的藥物治療要擔負起相應的社會責任和與藥物治療結(jié)果有關(guān)的法律責任。任何因臨床藥師主觀的過錯而對病人造成損害的侵權(quán)行為，都有可能激起糾紛，甚或?qū)е聦︶t(yī)療機構(gòu)的法律訴訟。

關(guān)鍵詞 臨床藥師 藥學服務(wù) 職業(yè)風險控制

中圖分類號：R95 文獻標識碼：A

在“以病人為中心”的藥學服務(wù)模式下，從事藥學服務(wù)的臨床藥師需從幕后走到前臺，直接面對病人，發(fā)揮臨床藥師在醫(yī)院藥學服務(wù)中的作用，協(xié)助臨床醫(yī)師指導臨床合理用藥，尤其是抗茵藥物的合理應用。深入臨床科室參與查房，結(jié)合具體的病例和患者的病情，分析、指導、評價臨床醫(yī)師使用藥品的情況，使臨床用藥更加合理。臨床藥師對病人的藥物治療不僅要擔負起相應的社會責任，還要承擔起與藥物治療結(jié)果有關(guān)的法律責任。任何因臨床藥師主觀的過錯而對病人造成損害的侵權(quán)行為，都有可能激起糾紛，甚或?qū)е聦︶t(yī)療機構(gòu)的法律訴訟。藥患糾紛是每一個藥師都不愿意面對的事情。因此，及時、有效地避免矛盾、解決糾紛，對臨床藥師順利開展工作至關(guān)重要。

臨床藥學服務(wù)中的藥師個人職業(yè)風險控制措施如下：

（1）樹立正確的風險管理意識，防范風險管理系統(tǒng)設(shè)計上獻計獻策，積極遵守控制風險的各項管理制度。

（2）正確調(diào)配處方耐心解答疑問。

調(diào)配處方要認真、仔細核對，發(fā)出藥品必須做到準確無誤，保障患者用藥安全。清楚交待藥物的服用方法及可能出現(xiàn)的正常生理反應，耐心解答病人的提問。如藥品遇包裝更換引起患者疑問及價格方面的問題，都應耐心的予以解釋。

（3）嚴格審核處方。

根據(jù)《處方管理辦法》、《藥品管理法》等法規(guī)， 對不符合規(guī)定的處方，及時與醫(yī)師取得聯(lián)系及時糾正。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調(diào)配，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。

①臨床藥師注意抗菌藥物的合理使用方面的處方審核。一、注意規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；二、注意術(shù)前預防感染應用抗菌藥物的療程不宜過長。預防用藥一般不超過24h，個別情況可處長至48h'11術(shù)前給藥1次，手術(shù)超過6h的可重復給藥一次01，但臨床發(fā)現(xiàn)有的患者預防用藥長達4～6d。長時間的應用，并不能降低切口的感染率，反而會增加抗菌藥物的不良反應。三、注意術(shù)前預防感染是否選用廣譜抗生素。如乳腺纖維腺瘤的患者，選用頭孢他啶等來預防切口感染，頭孢他啶屬三代廣譜抗生素，以抗革蘭陰性桿菌為主，而引起皮膚切口感染的主要致病菌是革蘭陽性菌一金黃色葡萄球菌，故存在選用藥物針對性不強，預防用藥級別過高的不合理用藥現(xiàn)象。經(jīng)臨床藥師的及時發(fā)現(xiàn)與醫(yī)師溝通，給予了及時糾正同時也減輕了患者的經(jīng)濟負擔。四、注意抗菌藥物的給藥時間和間隔時間。參與臨床查房發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)結(jié)束，才用抗菌藥物以預防感染是不科學的。術(shù)前預防性應用抗菌藥物應在術(shù)前30min或麻醉開始時給藥，使切口暴露時局部組織已達到足以殺滅手術(shù)過程中侵入切口細菌的有效濃度。在抗菌藥物的用藥時間間隔方面存在不足，如一內(nèi)酰胺類等時間依賴性抗菌藥物的給藥關(guān)鍵是充分優(yōu)化細菌暴露于藥物的時間，血藥濃度高于細菌MIC的時間應大于給藥間隔的40%（青霉素類）至50%（頭孢菌素類），一般采取增加給藥次數(shù)來達到這一目的，至少應每日2次給藥；對于高MIC的時間依賴性抗菌藥物應采取持續(xù)靜脈給藥的方法，每日一次給藥只能使細菌處于一種亞致死狀態(tài)，不但影響療效，而且易導致細菌耐藥。

②臨床藥師注意藥物適應癥方面的處方審核。如銀杏達莫注射液具有擴張心血管、腦血管，改善腦缺血產(chǎn)生的癥狀和記憶作用，適用于預防和治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、血栓栓塞性疾病，但忌與肝素、雙香豆素抗凝藥同時使用，否則易引起出血傾向。

③臨床藥師注意用藥方法方面的處方審核。硝苯地平控釋片口服時，必須整片吞服，若掰開后服用可影響其療效，大部分降血糖藥應在餐前服等；有些藥物靜脈輸液時藥物外漏，尤其是化療藥物及收縮血管的藥物外漏后如未及時處理，就會引起組織壞死。如果臨床藥師在用藥前做好此方面的指導工作，就會避免許多藥害事故的發(fā)生。

④臨床藥師注意藥物相互作用方面的處方審核。藥師參與臨床藥學服務(wù)，避免由于藥物相互作用所引起的不良反應和配伍禁忌的發(fā)生。不但減輕了患者的病痛而且還增加了其戰(zhàn)勝疾病的信心。如胃潰瘍伴嘔吐的患者，給予膠體果膠鉍、莫沙必利等治療。前者為胃動力藥不宜與后者胃粘膜保護藥合用，若配伍必然由于胃動力作用而減弱胃粘膜的保護作用進而影響療效。另外，強心苷不宜與排鉀利尿藥或糖皮質(zhì)激素合用，后兩者均可促進鉀排出，使血鉀降低，增加心臟對強心苷的敏感性，易發(fā)生心律失常。

⑤臨床藥師注意特殊患者用藥方面的處方審核。特殊患者，如嬰兒、兒童、老人、孕婦、哺乳期婦女、肝病、腎病及中、晚期癌癥患者等，臨床藥師在醫(yī)師用藥時能主動協(xié)助并指導哪些藥物是禁用的，哪些是慎用的，哪些是調(diào)整劑量使用的，這樣大大減輕了患者的病痛，使用藥更加合理、安全和有效，從而增加了患者的依從性和對治療的信心，利于患者早日康復。

（4）臨床藥師對患者進行正確的用藥指導和用藥教育。

有的患者對依從性缺乏正確認識與理解，隨意自行調(diào)整藥物劑量，或者隨意停藥，以致治療失敗。藥師應不斷的提高調(diào)配處方的水平，認真審方、調(diào)配、發(fā)藥時應耐心交代用藥方法，對毒副作用較大的藥品以及一些特殊用藥方法更應詳細交代，盡量使患者能掌握用藥方法與有關(guān)注意事項，這樣才能提高患者的依從性。藥師醫(yī)師應與患者溝通，通過宣傳教育讓患者自覺提高依從性。

對藥品服藥方法用藥交代時注意以下情況： ①在口服時有特別注意事項的， 就要求藥師在配方發(fā)藥時多交代一句，引起病人的重視。②胃腸道疾病是常見的疾病，按其病種、病情的需要和藥物作用機制的特點，掌握好用藥的時間和方法，才能獲得最佳療效。③對于一些特殊用法的藥物如外用藥物、氣霧劑、胰島素筆芯注射劑等，對于第一次使用的病人因其不能掌握正確的使用方法，治療的效果就會受到相應的影響，而達不到應有的治療效果。④藥物的時辰藥理學：如降壓藥一般要晨起時服，因人體血壓有明顯的晝夜節(jié)律，以上午8～9h為最高，故若每日1次給藥則在早飯后服用為宜；鎮(zhèn)靜催眠藥臨睡前服用；抗酸藥于餐后服用的效果比餐前服用為佳；胃動力藥則應在飯前服用等。

對于藥物可能產(chǎn)生的不良反應用藥交代時注意：①一些服用氟喹諾酮類藥物的病人， 在發(fā)給病人藥物的同時要提醒病人服用這類藥物后應避免過多暴露于陽光中， 因少數(shù)患者會發(fā)生光敏反應，如發(fā)生光敏反應需立即停藥。②如有些高血壓病人在服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利）這類藥物時，經(jīng)常會發(fā)生干咳，在病人咨詢時要告知病人這是該類藥物最常見的不良反應，不必驚慌， 如果干咳不是很明顯， 建議不要換藥，如果干咳很嚴重， 甚至影響睡眠，則應在醫(yī)生指導下更換其他藥物。③如老年患者因關(guān)節(jié)疼痛長期或大量服用水楊酸制劑或其他解熱鎮(zhèn)痛劑，可能加重老年患者的潰瘍病。

某些藥物帶回家時需一定的儲存條件如溫度、光線等， 藥師在配發(fā)該類有特殊儲存要求的藥物時應主動告知病人如何合理的存放藥物。如調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的藥物培菲康，短時間處于常溫環(huán)境中，不會失活，但是最好存放于2～8℃冰箱中， 以免雙歧桿菌三聯(lián)活菌的失活而失效。還有一些藥物需要避光儲存，如喹諾酮類抗菌藥、大部分化療藥物以及維生素K1、甲磺酸加貝酯、氨茶堿、維生素C、硝酸甘油在光線作用下會使其變質(zhì)，應囑病人放置在棕色瓶中并置于暗處保存。

（5）臨床藥師為臨床醫(yī)師、護士提供合理用藥咨詢。

臨床藥師注意為臨床醫(yī)師提供藥物信息包括各類新藥信息、合理用藥、不良反應報告、藥物配伍禁忌、相互作用、禁忌證等，為臨床合理用藥提供依據(jù)。為臨床護士提供注射劑的正確配制方法使其了解藥物用不同溶媒、溶解或稀釋的容積、濃度、滴速及配伍變化，盡量減少輸液的不良反應。

（6）臨床藥師充分發(fā)揮藥物監(jiān)測方面的作用。

發(fā)現(xiàn)不良反應時應及時督促醫(yī)生填寫不良反應報告，指出用藥不合理之處，如注射用水溶性維生素（凍干型）在使用時，必須在用無電解質(zhì)的葡萄糖加以溶解并在24h內(nèi)用完，若用5%葡萄糖氯化鈉時，應提醒醫(yī)生，經(jīng)更改簽字后再發(fā)藥。通知相關(guān)科室避免同樣情況再次發(fā)生，對于新藥和上市5年以上的藥品使用時，應指導密切觀察療效及潛在ADR的發(fā)生如發(fā)現(xiàn)新的和罕見的藥物不良反應，及時報告處理。所以臨床藥師在保證患者用藥的安全和有效方面發(fā)揮了醫(yī)師不可替代的作用。

（7）認真記錄藥歷。

患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任?；颊哂袚p害，引起醫(yī)患糾紛，醫(yī)療機構(gòu)不能隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，否則推定有過錯。藥歷具有法律意義，是藥師臨床工作的書面證明文件。藥歷應從藥師首次接觸病人時就開始建立。建立藥歷時，藥師要注意詢問并記錄病人的疾病狀況、以往病史、用藥史和藥物過敏史，盡可能了解病人長期的身體、家庭和經(jīng)濟狀況。藥歷內(nèi)容應力求詳實、完備，藥師所參與的查房、會診、搶救、藥物血藥濃度監(jiān)測、合理用藥指導以及制訂個體化給藥方案等工作，均應依實際情況按規(guī)范格式做出描述、總結(jié)和抄錄，同時簽字并永久保留。

（8）注意臨床服務(wù)中的言行，合理安排隨訪時間。

藥師在對病人進行囑托、提供保健知識教育、接受病人咨詢以及與病人交流其他信息時，態(tài)度一定要誠懇、真摯，語言表達要明確、簡潔，內(nèi)容要完整，前后觀點一致，謹慎而言。既不能任意夸大藥物療效，也不能隨意淡化由藥物治療所引起的問題；避免絕對化的描述和主觀臆斷的保證；在未準確分析各種情況前不過早下結(jié)論；和醫(yī)護人員積極交流意見和建議；不貶低或詆毀醫(yī)療團體中的任何成員；不越職隨意更改治療方案。病人在結(jié)束醫(yī)院的治療離開醫(yī)院后，藥師要合理安排隨訪時間，有效追蹤病人治療后的狀況，及時獲取病人反饋的信息。針對已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的問題（如藥品不良反應等），盡可能地為病人提出可行的解決方法或途徑，以便及時化解許多可以避免的藥患糾紛。

總之，在新的藥學服務(wù)環(huán)境下，臨床藥師必須不斷加強職業(yè)風險控制，提高風險防范意識，在合理使用職責權(quán)利的情況下，充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長，適應新需求，迎接新挑戰(zhàn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效藥學服務(wù)。

參考文獻

[1] 國家藥典委員會.中國藥典臨床用藥須知[M].中國醫(yī)藥科技出版社，2015.

[2] 遲丹怡，王在猷，李虹影等.藥師在藥物警戒中的作用[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2005，25（01）：72-73.

[3] 朱剛直，何小愛，醫(yī)學知識與藥師的臨床[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2005，25（09）：890-891.