陸吉利　陸曉生

【摘 要】骨性關(guān)節(jié)炎是與多種因素相關(guān)的慢性、漸進性、退行性、繼發(fā)性增生的關(guān)節(jié)疾病，屬于一種全身性疾病。本病多累及手指關(guān)節(jié)、髖、膝、脊柱等關(guān)節(jié)，其中膝關(guān)節(jié)是各個關(guān)節(jié)中最易發(fā)病的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制復(fù)雜，不僅僅是一種單純的老化過程。該疾病常見于40歲以上的中老年人，隨年齡增長，發(fā)病率呈正相關(guān)性增長。農(nóng)村人群的患病率高于城鎮(zhèn)人群的患病率，在性別上發(fā)病率無明顯差異。發(fā)作期常以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及活動障礙為臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形等問題，疾病末期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，致殘率達50%以上，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重家庭和社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本文對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究，了解國內(nèi)外膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的階梯性治療現(xiàn)狀，對其臨床分期和階梯性治療方面的研究進展進行綜述。

【中圖分類號】R68 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）05-03--01

1 診斷及臨床分析

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2010年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會修訂的《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》（新版）：必須近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛、有骨摩擦音兩項以及至少有以下三項中的兩項[1]：晨僵時間≤30min：年齡≥38歲；有骨性膨大。臨床+放射學(xué)+實驗室標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；（2） X線片示骨贅形成；滿足（1）+（2）條可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。若無X片資料，則需關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎、年齡>40歲、晨僵≤30min、有骨摩擦音，上述四項中至少滿足三項方可確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎{2}。

1.2 Grade X線分級標(biāo)準(zhǔn)

0級：無骨贅者。

Ⅰ級：關(guān)節(jié)間隙無明顯變化，有輕微骨質(zhì)增生，可見軟骨下骨硬化。

Ⅱ級：關(guān)節(jié)間隙變窄（25%以下），有輕微骨質(zhì)增生，可見軟骨下骨硬化。

Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙變窄（50%～75%），有明顯骨質(zhì)增生，骨硬化像。

Ⅳ級：關(guān)節(jié)間隙變窄（75%以上），有輕微骨質(zhì)增生，骨硬化。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 早期：癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于前側(cè)，上下樓梯或站起時尤重，無明顯畸形；體征：浮髕試驗（+）或（-），髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)周圍及髕前壓痛，關(guān)節(jié)活動可；X 線表現(xiàn)（Grade分期）Ⅰ級{3}。

1.3.2 中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，或有屈膝畸形及活動受限，關(guān)節(jié)不穩(wěn)；體征：浮髕試驗（+）或（-），髕骨研磨試驗（+），麥?zhǔn)险鲀?nèi)側(cè)（+），膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及內(nèi)側(cè)副韌帶處壓痛；X 線表現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ級。

1.3.3 晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具輔助或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)；體征：浮髕試驗（+）或（-），髕骨研磨試驗（+），或髕骨固定，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)均壓痛，膝內(nèi)外翻試驗或加強試驗陽性；X線表現(xiàn)Ⅳ級。

2 階梯性治療

2.1 定義

階梯療法是根據(jù)疾病特點（患者的病情、體質(zhì)、臨床分期分型特點等實際情況）選擇規(guī)范化的、程序化的、遞進性的、科學(xué)合理的治療方法。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療的階梯療法是依次采用保守康復(fù)→微創(chuàng)介入手術(shù)→傳統(tǒng)手術(shù)3個不同梯級治療{4}。

2.2 第一階梯（Ⅰ期）：

即保守康復(fù)治療，并非單一的治療方法，而是包括健康教育、功能鍛煉、中西藥應(yīng)用、針灸推拿及運動支持在內(nèi)的多種治療方法的重疊，是以緩解骨與軟骨退變造成的關(guān)節(jié)疼痛，以保護關(guān)節(jié)功能為出發(fā)點，以患者的康復(fù)為目標(biāo)的治療方法，適用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的各期{5}。

2.2.1 健康教育在對疾病治療過程中，應(yīng)予以患者健康教育，使患者最大程度上了解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疾病進展所帶來的危害，倡導(dǎo)良好的生活方式，如減輕體重，在上下樓梯、下蹲及坐位站立時借助外界力量減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)重等，提高患者疾病意識及衛(wèi)生保健意識，強化患者依從性，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，掌握膝關(guān)節(jié)保護方法，從而為后期治療的順利推進保駕護航{6}。

2.2.2 功能鍛煉主要是科學(xué)運用等速、等張以及等長等肌力鍛煉及訓(xùn)練方式，在緩解癥狀的同時強化膝關(guān)節(jié)張力，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免進一步出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨退變等問題[7]。其中以等速肌力訓(xùn)練最為安全有效。適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒杀３窒リP(guān)節(jié)穩(wěn)定防止股四頭肌萎縮，如游泳、直腿抬高鍛煉等。

2.2.3 中醫(yī)治療涵蓋廣泛，包括中藥內(nèi)治、外用、針灸推拿等。中醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎歸屬于痹證異常，從根本上來說歸因于肝腎虧虛證、氣滯血瘀證、寒濕阻滯證，風(fēng)寒濕邪及勞損常為外因，故常用六味地黃丸、獨活寄生湯、補腎壯骨湯等有活血化瘀及補腎壯陽作用的中藥方劑內(nèi)服治療該疾病?，F(xiàn)有研究表明臨床有效率基本達90%以上。中藥外治主要是將具有補益肝腎、散寒除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛作用的中藥通過熏洗、外敷及離子透入等局部用藥方式，透過皮膚吸收使藥物直達患處，緩解疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，強化關(guān)節(jié)的營養(yǎng)，作用直接，起效快[8]。此外，可以運用針灸與推拿互相配合，拉伸關(guān)節(jié)、按壓膝三聯(lián)（膝眼、血海、梁丘）、鶴頂、陰陵泉、足三里等穴位治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其主要功能是調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、矯正膝關(guān)節(jié)不正常的解剖結(jié)構(gòu)、解除粘連及攣縮組織以及恢復(fù)肌肉彈性，從而緩解疼痛，改善活動功能。

2.2.4 西藥治療目前有關(guān)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎西藥治療以對癥治療為目的，旨在改善疼痛癥狀，盡可能阻止膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進展，促進關(guān)節(jié)修復(fù)。口服西藥主要分為抗炎鎮(zhèn)痛類和氨基葡萄糖類兩大類{9]。抗炎鎮(zhèn)痛類又包括非甾體類（NSAIDs）和特異性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制藥，前者代表藥為雙氯芬酸鈉，既往作為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的首選藥，抗炎鎮(zhèn)痛效果明顯，能緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引發(fā)的中度疼痛，但胃腸道不良反應(yīng)同樣顯著，且對嚴(yán)重疼痛者治療效果不理想；后者以塞來昔布為代表，在緩解疼痛癥狀的同時兼具修復(fù)軟骨作用，且副作用較前者小，是目前的優(yōu)選藥。氨基葡萄糖類屬于軟骨營養(yǎng)藥，同時也是關(guān)節(jié)軟骨的組成部分，除改善疼痛外，其重要功能是補充軟骨基質(zhì)，抑制膠原酶及磷脂酶A2 活性，阻斷氧自由基產(chǎn)生及蛋白水解酶活性，輔助軟骨修復(fù)，阻斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進展。近兩年還有研究表明氨基葡萄糖還可以避免膝關(guān)節(jié)間隙狹窄等問題。芬必得凝膠、聯(lián)邦鎮(zhèn)痛霜以及扶他十小乳膠等外用則是西藥的局部治療，有一定緩解癥狀的效果。

2.2.5 物理療法如磁療、蠟療、電療、水療、紅外線、激光、離子透入法及體外沖擊波治療等，這些理療方式的應(yīng)用可增加關(guān)節(jié)局部組織血液循環(huán)和松弛肌肉，改善關(guān)節(jié)的營養(yǎng)及代謝。多用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的慢性期，對急性期的疼痛緩解也有一定效果。

2.3 第二階梯（Ⅱ期）

在第一階梯的基礎(chǔ)上選擇微創(chuàng)介入手術(shù)治療，即針刀療法、關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)鏡沖洗、關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)等。

2.3.1 針刀療法小針刀療法是幾年來較為火熱的治療方式.主要通過針疏通經(jīng)絡(luò)、鎮(zhèn)痛、修復(fù)組織。通過刀松解黏連攣縮組織，解除神經(jīng)及血管的壓迫。它同時具備諸多優(yōu)勢，比如安全性高、便捷等，多項研究表明，其改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有效率達80%-90%。

2.3.2 關(guān)節(jié)腔注射此方法常用構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)液的主要成分的玻璃酸鈉進行膝關(guān)節(jié)腔注射，藥物可直接作用于病損軟骨及滑膜，營養(yǎng)和潤滑關(guān)節(jié)軟骨，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，延緩膝關(guān)節(jié)退變。

2.3.3 關(guān)節(jié)鏡治療包括關(guān)節(jié)鏡沖洗及關(guān)節(jié)鏡下清除術(shù)。對于保守治療無效，病情進展的患者，可采用膝關(guān)節(jié)鏡下探查，檢查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況，切除增生的滑膜及不穩(wěn)定的骨贅，刨削病損軟骨，清除游離體，修補半月板，鉆孔減壓，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，也可同時用中藥和生理鹽水或林格氏液中加慶大霉素沖洗關(guān)節(jié)腔，直接改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，清除病損組織及炎癥介質(zhì)，同時減少患者痛感。術(shù)后配合膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射，可取得良好的效果[10]。

2.4 第三階梯（Ⅲ期） 非手術(shù)方法治療適用于早期、中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，但多只能緩解癥狀，不能達到臨床根治。對于病情進展或嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量的患者，需選用手術(shù)治療。如截骨術(shù)、軟骨下骨打孔術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。

2.4.1 脛骨高位截骨術(shù)由Coventry首先報道并倡導(dǎo)，體現(xiàn)了“保膝”理念，經(jīng)過了超過50年的臨床應(yīng)用，如今已經(jīng)發(fā)展成為更安全、準(zhǔn)確而又有效的手術(shù)技術(shù)。它是通過糾正脛骨內(nèi)翻畸形，把下肢力線適當(dāng)轉(zhuǎn)移到正常的外側(cè)間室，從而減低了內(nèi)側(cè)間室的壓強，減少內(nèi)側(cè)間室軟骨的進一步磨損，緩解疼痛癥狀，維持膝關(guān)節(jié)功能，甚至使已磨損的軟骨和受傷的半月板有條件得以自我修復(fù)，延長膝關(guān)節(jié)的自然壽命[11]。主要適用于病情較重的年輕患者。

2.4.2 軟骨下骨打孔術(shù)目的在于減輕膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者由于骨髓內(nèi)靜脈瘀滯所致的骨內(nèi)壓增高，以緩解疼痛癥狀，改善功能障礙。

2.4.3 關(guān)節(jié)融合術(shù)經(jīng)過融合的膝關(guān)節(jié)處于功能位，穩(wěn)定可負(fù)重，無痛感，但喪失了關(guān)節(jié)活動度，可使患者在一定程度上生活自理，改善生活質(zhì)量。該手術(shù)較人工關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)濟，適用于經(jīng)濟條件相對較差的病情嚴(yán)重的患者。

2.4.4 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種成熟的矯形外科手術(shù)，能通過糾正膝內(nèi)、外翻畸形，松解屈曲攣縮，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)韌帶作用力的生理平衡，恢復(fù)下肢正常的解剖力線，迅速的大幅度減輕疾病癥狀并恢復(fù)運動功能，提高患者的生活質(zhì)量。此技術(shù)已經(jīng)日益完善成熟，體現(xiàn)在工藝、材料及置換技術(shù)等方面，且適應(yīng)癥的把控趨于嚴(yán)格。適用于經(jīng)過關(guān)節(jié)置換之外的多種治療無效的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，此類患者疼痛癥狀明顯、關(guān)節(jié)功能障礙且往往伴有明顯畸形。而未控制的化膿性感染者和膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓者則為手術(shù)禁忌。該手術(shù)方式代表了“換膝”理念，“保膝”和“換膝”并舉的“階梯性治療”，在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)治療方面將起到關(guān)鍵作用。

2.4.5 軟骨移植術(shù)是新興的治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的術(shù)式，分為異體軟骨移植及自體軟骨移植。軟骨細胞具有一定的成骨潛能，可修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?，F(xiàn)在仍處于臨床應(yīng)用探索階段。

3 基因治療

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的基因治療是一種新技術(shù)、多學(xué)科的方法，是通過注射滑液提取細胞阻止軟骨裂解的免疫因子，即在分子水平層面上進行靶向定位治療。有良好的臨床應(yīng)用前景，但仍需要進一步深入研究。

4 結(jié)語

綜上所述，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人常見、多發(fā)和較難治的一種骨關(guān)節(jié)病，其發(fā)病率隨年齡的增加而增高。所以早期診斷、準(zhǔn)確分期、及時治療、選擇合理的治療手段進行階梯性治療是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。非手術(shù)方法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎適合早期患者，治療效果多為緩解癥狀，往往不能達到臨床根治。對于治療效果較差，病情進展或病情較重者則需選用介入及手術(shù)治療，而介入治療及手術(shù)治療是中、晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最有效的治療方法。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)療成為趨勢，對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進行分階梯治療也成為一種趨勢，且療效顯著，具有臨床指導(dǎo)意義。

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