馬榮

【摘要】目的：分析瘢痕子宮再次妊娠晚期發(fā)生自發(fā)性不完全性子宮破裂的相關(guān)因素。方法：以我院2015年2月-2017年10月期間接診的135例瘢痕子宮妊娠再次行剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦為研究對(duì)象，分析自發(fā)性不完全性子宮破裂發(fā)生率，并以單因素Logistic回歸分析自發(fā)性不完全性子宮破裂的相關(guān)影響因素。結(jié)果：135例瘢痕子宮剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦，術(shù)中發(fā)生11例自發(fā)性不完全性子宮破裂（8.15%）；經(jīng)過單因素分析，自發(fā)性不完全性子宮破裂的發(fā)生和手術(shù)時(shí)間、有無并發(fā)癥與合并癥、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)院、羊水量等因素存在相關(guān)性，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：瘢痕子宮再次妊娠晚期發(fā)生自發(fā)性不完全性子宮破裂的因素包括多種，如兩次手術(shù)相隔時(shí)間<2年、子宮切口位置異常、急診手術(shù)、縣級(jí)以下醫(yī)院等，均會(huì)增加子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮；自發(fā)性不完全性子宮破裂；因素

Abstract Objective： To analyze the related factors of spontaneous incomplete uterine rupture in the late pregnancy of scar uterus. Methods ： during the admissions in our hospital during February 2015 -2017 October 135 cases of uterine scar pregnancy cesarean delivery as the research object， analysis of spontaneous incomplete uterine rupture rate， influencing factors and the Logistic univariate regression analysis of spontaneous incomplete uterine rupture. Results：135 cases of uterine scar of cesarean delivery， 11 cases of spontaneous rupture of incomplete uterine during surgery （8.15%）； by univariate analysis， the correlation between factors and operation time， spontaneous incomplete uterine rupture without complications and complications， operative time， hospital， amniotic fluid volume， difference there were statistically significant （P < 0.05）.

Conclusion： there are many factors that cause spontaneous incomplete uterine rupture in the second trimester of scarring uterus. For example， the two operation time is less than 2 years， the location of uterine incision is abnormal， emergency operation and hospitals below the county level will increase the risk of uterine rupture.

Key words： cicatricial uterus； spontaneous incomplete uterine rupture； factors

【中圖分類號(hào)】 R981+.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1672-3783（2018）03-03-049-01

剖宮產(chǎn)屬于產(chǎn)科的重要手術(shù)，是當(dāng)前解決難產(chǎn)、某些產(chǎn)科合并癥、挽救母嬰安全的有效手段，即短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，提高母嬰安全，此項(xiàng)操作需要臨床醫(yī)師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的操作技巧，以便為搶救胎兒贏得時(shí)間的同時(shí)減少產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。但并發(fā)癥較多，如子宮切口愈合不良、盆腹腔粘連等，其中子宮切口愈合不良的存在，則會(huì)導(dǎo)致再次妊娠中晚期出現(xiàn)子宮破裂，嚴(yán)重危及母嬰安全。據(jù)統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)婦病死率為5%，嬰兒病死率可達(dá)50%～75%[1]。為此，本文對(duì)我院瘢痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦為例，對(duì)其自發(fā)性不完全性子宮破裂發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析，為日后臨床提供依據(jù)，徹底預(yù)防剖宮產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥，如下。

1資料與方法

1.1一般資料納入135例瘢痕子宮妊娠再次行剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦，選自我院015年2月-2017年10月期間，年齡25-35歲，平均（30.0±1.7）歲，孕周為38-40周，平均（39.0±0.3）周。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)[2]（1）該研究符合醫(yī)學(xué)倫理；（2）患者、家屬知曉研究，已簽簽署知情同意書；（3）均為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠者；（4）均為單胎；（5）疾病手術(shù)室有一次剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）合并肝腎功能不全、子宮肌瘤、子宮穿孔等疾??；（2）多胎妊娠；（3）除了剖宮產(chǎn)術(shù)之外，曾接受其他腹部手術(shù)治療；（4）經(jīng)相關(guān)檢查確診為闌尾炎、盆腔炎性疾病等。

1.2方法詢問、記錄、整理、分析所有受檢者相關(guān)臨床資料，如首次剖宮產(chǎn)時(shí)間、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前合并癥（糖尿病、貧血等）、術(shù)后并發(fā)癥（出血、感染等），并安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且資深副主任醫(yī)師對(duì)其再次剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行評(píng)估，整個(gè)手術(shù)操作均按文獻(xiàn)[4]內(nèi)容完成，重點(diǎn)觀察患者術(shù)中子宮瘢痕情況。

1.3觀察指標(biāo)分析瘢痕子宮再次妊娠晚期發(fā)生自發(fā)性不完全性子宮破裂情況與其相關(guān)影響因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0為處理研究數(shù)據(jù)的工具，以“n（%）”表示計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)；以單因素Logistic回歸分析，P<0.05，則說明差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1瘢痕子宮再次妊娠晚期發(fā)生自發(fā)性不完全性子宮破裂情況

共計(jì)135例瘢痕子宮妊娠再次行剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦，發(fā)生11例自發(fā)性不完全性子宮破裂，發(fā)生率為（8.15%）。

2.2分析瘢痕子宮再次妊娠晚期發(fā)生自發(fā)性行不完全性子宮破裂的相關(guān)因素經(jīng)過單因素分析，發(fā)現(xiàn)自發(fā)性不完全性子宮破裂的發(fā)生和羊水量、手術(shù)時(shí)間、有無并發(fā)癥與合并癥、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)院級(jí)別等有關(guān)，差異顯著，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3討論

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術(shù)/肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮，對(duì)再次妊娠分娩、孕期、產(chǎn)后均有影響，并且極易誘發(fā)盆腹腔粘連、再孕中晚期子宮破裂等，后者危害性較大，直接危及母嬰安全?？傮w來說，瘢痕子宮再次妊娠晚期發(fā)生自發(fā)性不完全性子宮破裂相關(guān)因素很多。為此，本文對(duì)瘢痕子宮再次妊娠晚期的自發(fā)性不完全性子宮破裂發(fā)生因素予以分析，結(jié)果顯示，自發(fā)性不完全性子宮破裂的發(fā)生和首次手術(shù)時(shí)機(jī)、兩次手術(shù)間隔時(shí)間、子宮切口位置等因素相關(guān)（p<0.05），分析如下：①首次手術(shù)時(shí)機(jī)，急診剖宮產(chǎn)術(shù)是為挽救危重孕產(chǎn)婦生命而采取的一種措施；擇期剖宮產(chǎn)是在做好充分準(zhǔn)備情況下施行的一種終止妊娠方式，以后者臨床安全性較高。有研究證實(shí)，急診剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)后排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率（宮頸裂傷并出血）均較擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)延長(zhǎng)、增高，直接影響子宮切口愈合；②兩次手術(shù)相隔時(shí)間，子宮切口愈合分為三個(gè)階段，即纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟、瘢痕機(jī)化，其中瘢痕成熟需要術(shù)后約3-6個(gè)月完成，而瘢痕機(jī)化則需較長(zhǎng)時(shí)間完成，一旦瘢痕長(zhǎng)期機(jī)化，則會(huì)出現(xiàn)肌肉化程度變差、纖維化增強(qiáng)、瘢痕組織失去彈性等一系列病理變化，便會(huì)增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)[5]。一般來說，瘢痕肌肉化呈最佳狀態(tài)時(shí)機(jī)為術(shù)后2-3年，因此，此階段受孕、自然分娩，可以獲取較高的臨床安全性。結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后<2年子宮破裂發(fā)生率較2-10年高（p<0.05）。筆者認(rèn)為，瘢痕子宮再次妊娠者應(yīng)當(dāng)在術(shù)后2-3年；③基層醫(yī)院，手術(shù)操作水平不完善，致使子宮撕裂損傷相對(duì)較重，加上縫合方式、縫合技巧等方面的欠妥，則會(huì)對(duì)子宮切口愈合造成直接影響；④伴發(fā)妊娠合并癥和術(shù)后并發(fā)癥，如糖尿病、貧血等，均會(huì)引發(fā)子宮切口血供不足、感染風(fēng)險(xiǎn)增加等不良現(xiàn)象，最終導(dǎo)致子宮切口愈合不良，增加子宮破裂發(fā)生率；⑤首次手術(shù)子宮切口部位，一般來說，由于子宮下段組織學(xué)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，切口位置過高、過低均影響子宮切口愈合，前者會(huì)引起肌層增厚且缺少彈性，增加切口撕裂損傷，加上縫合時(shí)機(jī)不對(duì)，便會(huì)影響切口愈合；后者也會(huì)影響切口愈合，與多種因素相關(guān)，如下段狹窄，易引發(fā)裂傷，延緩切口愈合。因此，首次剖宮產(chǎn)子宮切口位置應(yīng)當(dāng)選擇以解剖學(xué)內(nèi)口下約2-4cm為宜[8]。除此之外，筆者提出，為了預(yù)防瘢痕子宮再次妊娠晚期出現(xiàn)自發(fā)性不完全性子宮破裂，應(yīng)當(dāng)做到做得到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦做好產(chǎn)前常規(guī)檢查，盡最大努力預(yù)防子宮破裂的發(fā)生。①要求臨床醫(yī)師熟練掌握剖宮產(chǎn)相關(guān)知識(shí)（手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)等）以及嚴(yán)格按照操作流程完成手術(shù)；②不斷引進(jìn)先進(jìn)的儀器設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平等；③做好產(chǎn)婦圍產(chǎn)期保健工作，即叮囑患者定期產(chǎn)前檢查，特別是瘢痕子宮、胎位異常的特殊患者，指導(dǎo)患者盡量提前住院，并對(duì)其身體狀況進(jìn)行密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生并配合相應(yīng)的處理。

綜上，兩次手術(shù)相隔時(shí)間<2年、急診手術(shù)、子宮切口位置異常等均會(huì)誘發(fā)瘢痕子宮再次妊娠晚期出現(xiàn)自發(fā)性不完全性子宮破裂。因此，建議首次剖宮產(chǎn)術(shù)者應(yīng)當(dāng)在縣級(jí)及以上醫(yī)院，安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，即切口位置選擇在解剖學(xué)內(nèi)口下2-4cm處，以腹壁縱切口為主，針對(duì)伴有妊娠合并癥者需要提前住院等待分娩，盡量避免急診手術(shù)，減少子宮破裂，提高患者預(yù)后。本次研究存在的不足之處為選取樣本量少、研究時(shí)間段等，所得結(jié)論存在一定局限性，并且未分析盆腹腔粘連、羊水量、年齡等方面因素對(duì)瘢痕子宮再次妊娠晚期出現(xiàn)自發(fā)性不完全性子宮破裂的影響。因此，望今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間，全面分析其對(duì)瘢痕子宮再次妊娠晚期出現(xiàn)自發(fā)性不完全性子宮破裂的具體影響。

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