■文／邵偉彪 秦玉峰

作者單位：浙江省省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

2010年底，浙江實(shí)現(xiàn)了參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，覆蓋所有參保人群和醫(yī)療類別。2017年6月16日浙江提前實(shí)現(xiàn)了全省71個(gè)異地就醫(yī)結(jié)算區(qū)、207家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入國(guó)家跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，異地就醫(yī)就此由“省內(nèi)”走向“省外”。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的建立和異地系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行，異地就醫(yī)范圍擴(kuò)大，費(fèi)用快速增長(zhǎng)，對(duì)異地就醫(yī)基金的監(jiān)管刻不容緩。由于管理主體與基金歸屬、就醫(yī)主體的相對(duì)分離，異地就醫(yī)基金監(jiān)管的難度和壓力也更為突出。浙江在建立異地就醫(yī)初期就已正視異地就醫(yī)的特殊性，在加強(qiáng)異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用的監(jiān)管，尤其是強(qiáng)化就醫(yī)地監(jiān)管職責(zé)，確保醫(yī)保基金的使用安全等方面做了積極的探索。

各級(jí)經(jīng)辦互補(bǔ)共促異地就醫(yī)

早在2010年底，浙江就先后下發(fā)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的實(shí)施意見(jiàn)》《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》以及《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)施細(xì)則（試行）》等文件，從定點(diǎn)管理、目錄維護(hù)、費(fèi)用審核、費(fèi)用清算、稽核監(jiān)督等各個(gè)經(jīng)辦業(yè)務(wù)上明確就醫(yī)地和參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的分工，開(kāi)展異地就醫(yī)管理上的合作和互補(bǔ)互促。

在定點(diǎn)管理上，浙江從異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)條件和流程上進(jìn)行控制。注重結(jié)合當(dāng)?shù)厣陥?bào)、當(dāng)?shù)厥芾砗椭鸺?jí)管理的優(yōu)勢(shì)，最終經(jīng)省人社廳認(rèn)定后納入，保證優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)定點(diǎn)范圍。

在目錄維護(hù)上，浙江異地就醫(yī)統(tǒng)一執(zhí)行省人社廳制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》。目錄編碼庫(kù)由省醫(yī)保中心整理維護(hù)，各地（包括就醫(yī)地和參保地）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從省平臺(tái)及時(shí)下載并更新使用。由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)至轄區(qū)內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在費(fèi)用審核上，規(guī)定了異地就醫(yī)費(fèi)用審核“就醫(yī)地初審、參保地復(fù)核、就醫(yī)地反饋”的流程，且規(guī)定“就醫(yī)地、參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間對(duì)異地就醫(yī)有關(guān)事項(xiàng)產(chǎn)生歧義的，任何一方均可提請(qǐng)省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議等方式協(xié)調(diào)處理異地就醫(yī)有關(guān)事項(xiàng)”，既突出了就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核主體責(zé)任，也保障了參保地審核監(jiān)管的權(quán)益。

在費(fèi)用清算上，省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)省內(nèi)市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間異地就醫(yī)費(fèi)用的清算。市以下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的清算由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

在稽核監(jiān)督上，異地就醫(yī)醫(yī)療行為日常監(jiān)督由就醫(yī)地審計(jì)稽核部門負(fù)責(zé)。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)違規(guī)嫌疑的，應(yīng)及時(shí)告知就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展調(diào)查或協(xié)同調(diào)查。異地就醫(yī)參保個(gè)人的違規(guī)行為由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理?；吮O(jiān)督情況與協(xié)議、定點(diǎn)申請(qǐng)相掛鉤。按照國(guó)家信用體系建設(shè)部署，省醫(yī)保中心將對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為與社會(huì)信用體系掛鉤，適時(shí)納入社會(huì)誠(chéng)信體系。

創(chuàng)新就醫(yī)地監(jiān)管方式

聯(lián)審互查，加強(qiáng)醫(yī)保部門間協(xié)作。浙江全省各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除了日?；?、開(kāi)展整治醫(yī)保違規(guī)專項(xiàng)行動(dòng)、受理舉報(bào)投訴并依法依規(guī)做出處理外，還適時(shí)組織全省異地就醫(yī)聯(lián)審互查，醫(yī)保部門間及時(shí)溝通問(wèn)題，對(duì)費(fèi)用較大的病人病情快速核實(shí)。例如，紹興從2016年下半年開(kāi)始全市每一季度進(jìn)行醫(yī)保聯(lián)審互查，先由各縣市區(qū)自查，依據(jù)自查結(jié)果再通過(guò)縣市區(qū)交叉檢查突出重點(diǎn)問(wèn)題，同時(shí)對(duì)于市內(nèi)異地就醫(yī)可疑費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地核實(shí)或委托核實(shí)。此種聯(lián)審互查，可以提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力，提高全市整體的審核稽查能力，同時(shí)給予各縣市“兩定”機(jī)構(gòu)震懾力，僅2017年第一季度聯(lián)審互查就暫停11家涉嫌違規(guī)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算資格，并追回相關(guān)違規(guī)費(fèi)用。

現(xiàn)場(chǎng)核查，防止跨省異地就醫(yī)出現(xiàn)騙保。浙江落實(shí)了跨省異地就醫(yī)時(shí)各地市就醫(yī)地管理責(zé)任，將異地就醫(yī)人員一視同仁納入本地醫(yī)保統(tǒng)一管理，加強(qiáng)費(fèi)用審核、稽核，充分利用智能監(jiān)控系統(tǒng)，杜絕虛假住院?jiǎn)栴}。設(shè)定監(jiān)管觸動(dòng)閾值，對(duì)住院時(shí)間偏長(zhǎng)、住院費(fèi)用偏高的個(gè)案重點(diǎn)監(jiān)管，不斷提高異地人員醫(yī)療管理服務(wù)水平，特別強(qiáng)調(diào)各統(tǒng)籌區(qū)作為就醫(yī)地對(duì)跨省異地就醫(yī)住院的現(xiàn)場(chǎng)核查率不低于20%。截至2017年12月31日，浙江作為就醫(yī)省對(duì)跨省異地就醫(yī)住院的現(xiàn)場(chǎng)核查率達(dá)45.2%。

借力第三方，開(kāi)展異地就醫(yī)巡查或核查工作。為了更好地開(kāi)展線下現(xiàn)場(chǎng)巡查和異地就醫(yī)核查，多地探索引入了第三方的稽核方式。諸如寧波通過(guò)引入第三方，建立了市、區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合巡查小組。將異地就醫(yī)參保人員就醫(yī)行為納入巡查范圍，重點(diǎn)巡查就醫(yī)人員是否人證相符，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為是否符合醫(yī)保管理規(guī)定。2017年全年，寧波市區(qū)范圍現(xiàn)場(chǎng)巡查異地就醫(yī)住院人員110例。

智能審核，有效助力費(fèi)用監(jiān)管。鑒于在杭異地就醫(yī)費(fèi)用占異地就醫(yī)總數(shù)的80%以上，浙江省醫(yī)保中心在2015年6月率先在杭州42家異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入了醫(yī)保費(fèi)用的智能審核。建立了包含上萬(wàn)條審核信息的醫(yī)保審核規(guī)則數(shù)據(jù)庫(kù)，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的全量審核，大大提高了醫(yī)療費(fèi)用審核的廣度和效率。2017年全年，共計(jì)審核在杭定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申撥費(fèi)用36.82億元（總費(fèi)用68.03億元），反饋后實(shí)際剔除不合理違規(guī)費(fèi)用合計(jì)266萬(wàn)元。

視頻監(jiān)控，有效減少違規(guī)行為。浙江多地借助視頻監(jiān)控技術(shù)震懾違規(guī)行為。如衢州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立專人負(fù)責(zé)管理視頻監(jiān)控工作，確保各門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)視頻監(jiān)控運(yùn)行正常，刷卡發(fā)藥區(qū)、診療區(qū)、輸液治療區(qū)、理療室門口均有視頻探頭，有效減少了“冒名”“串換”“空刷”等惡性違規(guī)行為的發(fā)生。2017年衢州稽核3500余人次，稽核定點(diǎn)機(jī)構(gòu)近百家，處理處罰19家，涉及違規(guī)金額11萬(wàn)余元，限期整改80家。

探索異地就醫(yī)監(jiān)管新技術(shù)

開(kāi)展省平臺(tái)集中機(jī)審，將智能審核推向全省異地就醫(yī)?；谡憬?1個(gè)統(tǒng)籌區(qū)，54個(gè)信息系統(tǒng)，很多就醫(yī)地在經(jīng)辦力量和信息支撐上都無(wú)法獨(dú)立開(kāi)展異地就醫(yī)費(fèi)用的智能審核，浙江計(jì)劃2018年，擬由省醫(yī)保中心牽頭開(kāi)展省平臺(tái)的集中機(jī)審，集中機(jī)審結(jié)果在系統(tǒng)內(nèi)推送給各個(gè)就醫(yī)地，再流轉(zhuǎn)就醫(yī)地人工抽審、參保地復(fù)核和就醫(yī)地反饋環(huán)節(jié)，將智能審核推向全省。

創(chuàng)建自費(fèi)費(fèi)用信息庫(kù)，促進(jìn)信息共享。浙江省搭建全省就醫(yī)信息共享平臺(tái)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將自費(fèi)病人的就醫(yī)信息上傳至平臺(tái)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可登錄省異地系統(tǒng)查詢自費(fèi)就診信息，也可通過(guò)交易下載自費(fèi)就診和費(fèi)用明細(xì)信息，實(shí)現(xiàn)對(duì)未實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的直接計(jì)算匯總，從而有效控制手工報(bào)銷的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn),杜絕醫(yī)保欺詐。目前已完成全省所有異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)接口規(guī)范改造和系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測(cè)試。

加強(qiáng)異地就醫(yī)可視化和信息化平臺(tái)建設(shè)，提高實(shí)時(shí)運(yùn)行監(jiān)測(cè)效率。省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)V4.0升級(jí)改造后，取消了傳統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的醫(yī)院前置機(jī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)“一卡通”專網(wǎng)直連至省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，省內(nèi)跨市的異地就醫(yī)數(shù)據(jù)相對(duì)集中。在此基礎(chǔ)上，浙江充分利用信息化，在異地就醫(yī)系統(tǒng)上搭建了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)端大額費(fèi)用預(yù)警、重復(fù)單據(jù)預(yù)警模塊，提高了可疑單據(jù)的檢出率；醫(yī)院端布置了近3個(gè)月病人就診信息和參考剩余用藥天數(shù)信息交易提醒，避免了因人情等導(dǎo)致的被動(dòng)或主動(dòng)違規(guī)行為。為進(jìn)一步提高監(jiān)測(cè)效率，浙江計(jì)劃在2018年創(chuàng)建異地就醫(yī)可視化平臺(tái)，通過(guò)智能提取異地就醫(yī)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的有效數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總和分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)排行、就醫(yī)人群信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況、病種及用藥情況等實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并計(jì)劃在此基礎(chǔ)上進(jìn)行異地就醫(yī)趨勢(shì)的預(yù)測(cè)。M

作者單位：浙江省省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心

浙江省異地就醫(yī)直接結(jié)算成績(jī)單

◆2017年2月17日，浙江省平臺(tái)接入國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，2月24日，作為就醫(yī)地，實(shí)現(xiàn)第一筆跨省直接結(jié)算。

◆截至2018年1月底，跨省異地就醫(yī)上線醫(yī)療機(jī)構(gòu)215家，其中三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)127家，二級(jí)78家，一級(jí)及以下10家。

◆作為就醫(yī)地，直接結(jié)算4326人次，醫(yī)?；鹬Ц?575萬(wàn)元，人均1.29萬(wàn)元。

◆作為參保地，直接結(jié)算13494人次，醫(yī)?；鹬Ц?0485萬(wàn)元，人均1.52萬(wàn)元。

2017年11月23日，“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算評(píng)估研究”結(jié)題鑒定會(huì)在武漢舉行。