■文／本刊記者 劉洪清

江西省贛州市尋烏縣的醫(yī)?；颊哧惽搴稍谥榻t(yī)院準(zhǔn)備手術(shù)治療，他認(rèn)為異地就醫(yī)直接結(jié)算非常便利。

“變”中求“便”

2018年1月10日，在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院門(mén)診大廳“一站式服務(wù)中心”臺(tái)前，“導(dǎo)診咨詢(xún)”“預(yù)約取號(hào)”“醫(yī)保選點(diǎn)”“醫(yī)保咨詢(xún)”等標(biāo)識(shí)引導(dǎo)著患者各尋所需。大廳顯示屏正滾動(dòng)播放著“跨省異地就醫(yī)結(jié)算須知”，“天空飄過(guò)社保云，異地就醫(yī)變輕松”的宣傳海報(bào)提示著患者：一場(chǎng)歷時(shí)兩年的跨省異地就醫(yī)攻堅(jiān)之戰(zhàn)結(jié)出了“直接結(jié)算”之果。

32歲的陳清荷來(lái)自江西省贛州市尋烏縣，是“三進(jìn)院”的異地就醫(yī)“老患者”，1月7日他因患“右腎結(jié)核”再次入住珠江醫(yī)院治療。“2016年和2017年曾經(jīng)兩次住院，共花了兩萬(wàn)多醫(yī)療費(fèi)，都是先墊付，回老家報(bào)賬還排了很長(zhǎng)的隊(duì)，過(guò)了很久報(bào)銷(xiāo)的錢(qián)才打到銀行卡上?！?提及過(guò)去的異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)經(jīng)歷，陳清荷頗感無(wú)奈。談及異地就醫(yī)新政，他興奮起來(lái)：“這次住院先備案，選定點(diǎn)，出院就可以直接結(jié)算，不用再回去報(bào)銷(xiāo)，真是方便多了?！?/p>

珠江醫(yī)院副院長(zhǎng)馮常森告訴記者：“我們是廣東省內(nèi)首批跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算試點(diǎn)醫(yī)院，在廣東省社保局和廣州市醫(yī)保局的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，醫(yī)院成立了由醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)等關(guān)鍵部門(mén)組成的異地就醫(yī)服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)辦公室，集中人力、物力全力推進(jìn)?！苯刂聊壳埃榻t(yī)院已順利為來(lái)自全國(guó)18個(gè)省近400名參?；颊咿k理了直接結(jié)算服務(wù)，極大地方便了參保人的住院費(fèi)用直接結(jié)算。

廣東省社保局醫(yī)療工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部主任鐘良英對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算改革攻堅(jiān)“大會(huì)戰(zhàn)”的歷程記憶猶新。

2010年，廣東省各市實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，2012年實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，各市參保人在市域內(nèi)縣、區(qū)間的就醫(yī)實(shí)現(xiàn)了直接結(jié)算，有效解決了市域內(nèi)異地就醫(yī)問(wèn)題；2013年開(kāi)始探索“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”異地就醫(yī)結(jié)算模式；2015年廣東建立全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算；2017年按人社部統(tǒng)一部署，組織全省各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)省平臺(tái)與國(guó)家平臺(tái)對(duì)接，積極推進(jìn)醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

“資金流和信息流的統(tǒng)一，是異地就醫(yī)直接結(jié)算決勝的關(guān)鍵。”鐘良英強(qiáng)調(diào)，異地就醫(yī)涉及內(nèi)外溝通協(xié)調(diào)，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、程序復(fù)雜，作為“一把手工程”的廣東省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的總體設(shè)計(jì)是按服務(wù)、管理、決策三個(gè)層級(jí)規(guī)劃部署建設(shè)的，服務(wù)與管理實(shí)現(xiàn)了“三統(tǒng)一”：信息流和資金流的統(tǒng)一管理、接口規(guī)范和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一管理、全省醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一管理。

2017年7月24日，全省21個(gè)統(tǒng)籌區(qū)全部接入國(guó)家平臺(tái)，提前完成國(guó)家“百日攻堅(jiān)戰(zhàn)”任務(wù)。與此同時(shí)，廣東省人社廳積極與省財(cái)政廳研究財(cái)政專(zhuān)戶(hù)結(jié)算辦法和建立預(yù)付金管理制度，保證跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)的順利開(kāi)展。

異地就醫(yī)資金流和信息流的統(tǒng)一，帶來(lái)哪些翻天覆地的變化呢？廣東省社保局黨委書(shū)記劉碧茹梳理了三大變化。

首先，解決參保人墊支跑腿難題是最為顯著的變化。不斷改進(jìn)辦事流程，簡(jiǎn)化備案手續(xù)，取消各地市作為就醫(yī)地所有的審批蓋章手續(xù)，為參保人提供便利的就醫(yī)指引服務(wù)。省平臺(tái)結(jié)算率快速提升，不僅解決了參保人的墊支跑腿問(wèn)題，還有效防范了醫(yī)保基金管理風(fēng)險(xiǎn)，降低了經(jīng)辦服務(wù)成本，縮小了管理盲區(qū)。

其次，逐步建立了聯(lián)審互查共管機(jī)制。劉碧茹說(shuō)，異地就醫(yī)點(diǎn)多線長(zhǎng)面廣，參保人在就醫(yī)、結(jié)算過(guò)程中遇到的問(wèn)題需要國(guó)家、省、市三級(jí)平臺(tái)，參保地及就醫(yī)地多部門(mén)、多環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)解決。為此，廣東省社保局牽頭建立多部門(mén)聯(lián)審互查機(jī)制，明確就醫(yī)地責(zé)任，將就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管納入就醫(yī)地醫(yī)保協(xié)議管理。同時(shí)，在廣東省平臺(tái)鑲嵌醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，開(kāi)展直接結(jié)算數(shù)據(jù)智能審核服務(wù)，引導(dǎo)異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和基金管理效能的提升。

最后，實(shí)現(xiàn)了大數(shù)據(jù)大管理格局。劉碧茹表示，通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，可以實(shí)時(shí)掌握全省異地就醫(yī)參保人的流向，實(shí)時(shí)掌握承擔(dān)異地就醫(yī)任務(wù)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和服務(wù)數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)掌握病種分布、基金結(jié)算、人員類(lèi)別、報(bào)銷(xiāo)比例等情況，實(shí)時(shí)掌握省內(nèi)與跨省同類(lèi)數(shù)據(jù)的對(duì)比分析，做到心中有數(shù)。異地就醫(yī)大數(shù)據(jù)為廣東省醫(yī)保費(fèi)用管控、支付方式、病種分析等提供數(shù)據(jù)支持，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供數(shù)據(jù)服務(wù)。

“便”中求“新”

“醫(yī)道百年，風(fēng)雨傳承”，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是一家百年老院，在跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的“民生工程”上，迸發(fā)出新的改革生機(jī)。

來(lái)自湖南省麻陽(yáng)苗族自治縣54歲的莫開(kāi)平因患“間質(zhì)性肺炎”，經(jīng)過(guò)緊急搶救后剛剛脫離死神威脅，躺在廣醫(yī)附一醫(yī)院的病床上。莫開(kāi)平的家屬告訴記者，因緊急轉(zhuǎn)院，異地就醫(yī)備案手續(xù)來(lái)不及辦理，社?？ㄒ矝](méi)有帶。醫(yī)院了解情況之后，積極與就醫(yī)地、參保地社保機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，正在辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)。

莫開(kāi)平這次住院已經(jīng)花費(fèi)了7萬(wàn)多元，因?yàn)椴∏閺?fù)雜，后續(xù)治療、復(fù)查、調(diào)整用藥還要半年時(shí)間?！爱惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算對(duì)于莫開(kāi)平這樣與死神賽跑的患者來(lái)說(shuō)，是寶貴的‘救命安心丸’。”作為一名“老醫(yī)?！?，廣醫(yī)附一醫(yī)院醫(yī)保辦主任譚卉妍特別理解“直接結(jié)算”對(duì)于患者生命健康的分量。

廣醫(yī)附一醫(yī)院副院長(zhǎng)黃錦坤仍清晰記得2017年3月的首例跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算病例。一名來(lái)自湖南的74歲女性患者，因?yàn)樘悄虿「邼B性昏迷、代謝性酸中毒伴肺部感染入院，病情嚴(yán)重，入院時(shí)也沒(méi)有辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，院方主動(dòng)協(xié)調(diào)患者家屬、參保地社保機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)保局，之后湖南省社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶上患者的社保卡與廣州醫(yī)保局工作人員來(lái)到醫(yī)院，現(xiàn)場(chǎng)解決問(wèn)題。該患者順利辦理了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，出院時(shí)實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療總費(fèi)用9.26萬(wàn)元，醫(yī)保記賬8.59萬(wàn)元，大大減少了患者的經(jīng)濟(jì)墊支和來(lái)回奔波報(bào)銷(xiāo)的繁雜手續(xù)，受到患者及家屬的贊揚(yáng)。

黃錦坤報(bào)出了這樣一組數(shù)據(jù)，截至2017年12月，廣醫(yī)附一醫(yī)院共為23個(gè)省份近400名患者辦理了跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算手續(xù)。同時(shí)，2017年廣東省內(nèi)異地醫(yī)保結(jié)算出院患者近2萬(wàn)人次，占全院出院總?cè)舜蔚?0%。異地就醫(yī)直接結(jié)算工作儼然成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)管理的重頭戲。

社?？ㄊ菂⒈Ｈ水惖鼐歪t(yī)身份識(shí)別和直接結(jié)算的憑證。在推進(jìn)跨省異地就醫(yī)的過(guò)程中，廣州市已在省外安置的參保人員因路途遙遠(yuǎn)、年事已高等原因不能回廣州辦理申領(lǐng)二代社保卡手續(xù)，這成為全面推進(jìn)跨省異地直接結(jié)算工作的難題。廣州市醫(yī)保局副局長(zhǎng)郝英華告訴記者，為此，醫(yī)保局于2017年9月聯(lián)合相關(guān)部門(mén)共派出8個(gè)小組，赴廣州市異地安置參保人較多的全國(guó)12個(gè)省、20個(gè)地市，將異地信息系統(tǒng)聯(lián)調(diào)成功，又主動(dòng)將社保卡送至當(dāng)?shù)氐膹V州市異地安置參保人，解決異地就醫(yī)直接結(jié)算的“最后一公里”問(wèn)題。

廣州市醫(yī)保局異地保障處處長(zhǎng)姚富慶每天大量的工作時(shí)間都在埋頭“看手機(jī)”，“我現(xiàn)在是手機(jī)不離手，全國(guó)大量的異地就醫(yī)備案、選點(diǎn)、結(jié)算的疑難雜癥通過(guò)微信群、QQ群上傳下達(dá)，需要溝通協(xié)調(diào)醫(yī)院、醫(yī)保、信息技術(shù)、患者等各方即時(shí)解決問(wèn)題，保障異地就醫(yī)直接結(jié)算的暢通?！?/p>

截至2017年底，廣州市交出了這樣一份成績(jī)單：作為就醫(yī)地，為跨省異地就醫(yī)參保人提供聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù) 8189人次，醫(yī)療費(fèi)用總額約2.31億元，其中記賬費(fèi)用約1.61億元；作為參保地，已有119人次的廣州參保人享受了跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù),醫(yī)療費(fèi)用總額約259.85萬(wàn)元，其中記賬費(fèi)用約156.7萬(wàn)元。就廣東全省而言，截至2017年底，跨省異地就醫(yī)上線醫(yī)療機(jī)構(gòu)664家，結(jié)算1.5萬(wàn)人次，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用3.5億元。

“變”則“通”，“通”則“便”。從異地就醫(yī)流程的變革，到資金流和信息流的統(tǒng)一；從“三目”（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）和“四庫(kù)”（政策庫(kù)、醫(yī)師庫(kù)、醫(yī)院庫(kù)、專(zhuān)家?guī)欤┑墓芾矸?wù)，到經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；從抓異地就醫(yī)的“道路建設(shè)”，到抓“內(nèi)涵建設(shè)”——智能審核；以及如何探索異地就醫(yī)基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助資金的“一站式”結(jié)算，乃至異地就醫(yī)新政如何更“接地氣”走進(jìn)千家萬(wàn)戶(hù)，廣東省思“變”求“便”創(chuàng)新的改革實(shí)踐，正繼續(xù)引領(lǐng)著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算未來(lái)向縱深推進(jìn)。D