俞哲平 何其俊 程紹文 楊波 王鑫

脛腓骨是長管骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的13.7%［1］。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，摩托車﹑電瓶車所導(dǎo)致的交通事故增加，伴有嚴(yán)重皮膚軟組織損傷和缺損﹑骨外露﹑骨缺損的脛腓骨開放性骨折出現(xiàn)幾率較高。若處理不當(dāng)，易出現(xiàn)骨筋膜綜合征，易發(fā)生軟組織壞死﹑骨外露﹑骨缺損﹑骨髓炎﹑骨不連等一系列并發(fā)癥，甚至截肢。本科自2013年9月至2015年3月，采用分期手術(shù)治療，I期骨折采用外固定支架固定，聯(lián)合封閉負(fù)壓引流，以全身及局部情況恢復(fù)為先。Ⅱ期以修復(fù)創(chuàng)面為主，采用植皮或帶蒂皮瓣移植，達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面。最后選擇微創(chuàng)鋼板﹑髓內(nèi)釘內(nèi)固定并予以植骨處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男19例，女6例；單側(cè)21例，雙側(cè)4例；年齡18～25歲，均為直接暴力交通事故，傷口廣泛，小腿軟組織擠壓傷嚴(yán)重，伴有髕骨骨折4例，跖骨骨折5例，小腿皮膚撕脫傷9例，伴有血管損傷2例，無神經(jīng)損傷。入院時間為傷后2～6h。

1.2 治療方法 首先糾正危及生命的并發(fā)癥，抗休克治療，待生命體征平穩(wěn)后實行手術(shù)治療。I期手術(shù)：采用0.9%生理鹽水，雙氧水反復(fù)沖洗創(chuàng)面；徹底清創(chuàng)，切除已壞死的皮膚﹑肌肉等軟組織；充分評估骨與軟組織損傷程度，選擇盡量減少對軟組織進一步損傷的治療方法，C型臂X線機熒屏檢視下裝外固定支架，恢復(fù)肢體長度，不處理骨缺損，不強求復(fù)位；修復(fù)需要重建的血管﹑神經(jīng)及肌腱，用周圍正常組織或肌肉盡可能覆蓋外露骨質(zhì)，將小腿后方開放創(chuàng)口予以減張縫合；合并有皮膚撕脫傷者，清創(chuàng)后回植皮瓣。按照創(chuàng)面大小安裝合適封閉負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓海綿應(yīng)嚴(yán)實填補缺失軟組織，周緣針線與皮膚縫合，釘?shù)揽谟蒙镔N膜包扎嚴(yán)實，在手術(shù)臺上用吸引器確定負(fù)壓裝置工作正常，無漏氣。術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，應(yīng)用敏感抗生素抗感染對癥治療，5～7d打開封閉引流裝置，觀察肉芽組織生長情況，必要時再行負(fù)壓引流。Ⅱ期手術(shù)：在肉芽組織生長滿意后行植皮或皮瓣移植術(shù)。Ⅲ期手術(shù)：選用微創(chuàng)鋼板﹑髓內(nèi)釘內(nèi)固定并予以植骨處理。

2 結(jié)果

本組患者住院56～140d，25例患者患肢創(chuàng)口均愈合，創(chuàng)面愈合平坦，功能恢復(fù)良好，隨訪9～12個月。典型病例圖見圖1～4。

圖1 脛腓骨骨折X線正位片

圖2 外固定支架固定術(shù)后X線正位片

圖3 外固定支架固定術(shù)后X線側(cè)位片

圖4 鋼板固定術(shù)后X線正位片

3 討論

交通事故所致的肢體擠壓傷，多見于下肢，其中以小腿擠壓傷為主［2］；傳統(tǒng)的脛腓骨開放性骨折，大面積皮膚軟組織挫傷與污染，軟組織與骨缺損的處理，與I期內(nèi)固定是矛盾的，在早期治療過程中創(chuàng)造一個有利于骨折愈合和軟組織修復(fù)的解剖生理環(huán)境尤為重要。對于開放性骨折治療不能過分強調(diào)骨折的解剖復(fù)位和堅強內(nèi)固定，盡量不過多地增加軟組織損傷和手術(shù)時間，或者冒感染擴散的危險追求堅強固定，應(yīng)采用以控制骨折移位，獲得相對穩(wěn)定為目標(biāo)的有效固定。外固定支架從生物學(xué)和生物力學(xué)兩方面為骨愈合和功能恢復(fù)提供了有利條件［3］，被視為Ⅲ型開放性骨折患者首選治療措施［4］。傷口污染嚴(yán)重或清創(chuàng)不徹底，內(nèi)固定手術(shù)容易出現(xiàn)感染，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。同時持續(xù)負(fù)壓引流（VSD）的應(yīng)用，I期周圍正常組織或肌肉盡可能覆蓋外露骨質(zhì)，將小腿后方開放，予以減張縫合，均為小腿開放性擠壓傷爭取Ⅱ期閉合，減少骨與軟組織感染，為Ⅱ期修復(fù)創(chuàng)造了有利條件［5］。VSD技術(shù)在處理創(chuàng)面時，不僅可以變開放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，避免創(chuàng)面形成細(xì)菌培養(yǎng)基，而且全方位的持續(xù)引流也減少了機體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收。VSD不但可早期閉合創(chuàng)面，避免感染發(fā)生，而且能夠進行有效的引流，改善局部循環(huán)，促進組織修復(fù)，預(yù)防“二次打擊”的發(fā)生［6］。同時避免了換藥給患者帶來了痛苦和心理壓力。Ⅱ期植皮與皮瓣的成活，為小腿擠壓傷及脛腓骨骨折愈合帶來有利條件，本組患者均有不同程度的骨缺損，III期鋼板內(nèi)固定與植骨是必需的，本組患者均為開放性擠壓傷，病情嚴(yán)重，早期采取簡單﹑快速對全身情況影響小的方法，目的僅限于軟組織修復(fù)，全身情況的穩(wěn)定，而最終手術(shù)則選擇安全有效可靠的內(nèi)固定方法，便于肢體的早期功能鍛煉選擇，既減少了早期手術(shù)的風(fēng)險，又發(fā)揮了內(nèi)固定的優(yōu)勢，以最少的并發(fā)癥，達(dá)成最終的治療目的。

［1］ 胥少汀,葛寶豐,徐印坎,主編．實用骨科學(xué)．北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:779-779．

［2］ 施建國,王軍兵,候振海,等．交通事故致肢體嚴(yán)重擠壓傷的臨床診治分析,創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(3):205-207．

［3］ 張忠新,王一穎．嚴(yán)重脛腓骨骨折治療體會．中國矯形外科雜志,2009,17(16):278-279．

［4］ 張建河,武進華,馮志彬,等,單側(cè)三維外固定支架治療脛骨Gustilo 型骨折．實用骨科雜志,2005,11(1):85-86．

［5］ 裘華德,宋九宏,主編．負(fù)壓封閉引流技術(shù)．第二版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:2-5．

［6］ 楊帆,白祥軍,易成臘,等．急診負(fù)壓封閉引流術(shù)治療防治擠壓綜合征．中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(2):103-106．