【摘 要】 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展與社會(huì)需求的不斷增加，越來(lái)越多的人由于諸多因素的考慮而選擇突破地域限制前往異地就醫(yī)診療，這一舉動(dòng)也對(duì)我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。從目前來(lái)看，異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題已成為我國(guó)醫(yī)療改革的重難點(diǎn)，各省地區(qū)都需結(jié)合自身發(fā)展實(shí)際去進(jìn)行方法探索。基于此，文章便針對(duì)當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的現(xiàn)狀及其中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出針對(duì)性的解決對(duì)策，以期助推我國(guó)整體基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的進(jìn)程。

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；結(jié)算；現(xiàn)狀問(wèn)題；對(duì)策

在我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建立之初，由于人員流動(dòng)性較低，再加上異地就醫(yī)結(jié)算具有較大難度，所以也就導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)時(shí)間被限定在特定范圍內(nèi)。而隨著近年來(lái)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，區(qū)域間的交流愈發(fā)頻繁，人口流動(dòng)性逐步增強(qiáng)，異地就醫(yī)人次較以往有了大幅提升，也促使相關(guān)部門(mén)對(duì)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模式進(jìn)行重新審視，逐步推行構(gòu)建更為完善的異地就醫(yī)結(jié)算體系，為參保人員的異地就醫(yī)結(jié)算提供方便，充分發(fā)揮醫(yī)保的社會(huì)保障作用。

一、當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀

從整體來(lái)看，我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以及新農(nóng)村合作醫(yī)療三部分組成。具體來(lái)講，這三者在異地就醫(yī)結(jié)算方面的現(xiàn)狀主要有以下表現(xiàn)：一是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的針對(duì)對(duì)象為未從業(yè)的城鎮(zhèn)居民群體，該群體的異地就醫(yī)主要發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)較為發(fā)達(dá)的城市。按照政策要求，異地就醫(yī)需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，但即便如此最終的報(bào)銷(xiāo)比例還是要比參保城市的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)要低；二是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在異地就醫(yī)結(jié)算方面主要實(shí)行的是先行墊付，后續(xù)參保地結(jié)算的方式，但由于需要參保人員往返數(shù)次才能完善所有保險(xiǎn)需要的資料，所有結(jié)算的即時(shí)性難以保證；三是新農(nóng)合是面向農(nóng)村地區(qū)居民所開(kāi)展的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，其報(bào)銷(xiāo)比例要比前面兩種醫(yī)療保險(xiǎn)低，并且會(huì)受到報(bào)銷(xiāo)藥品種類(lèi)等限制。而隨著農(nóng)村人口外地就業(yè)的增多，新農(nóng)合的異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題顯得更為突出。近年來(lái)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合在全國(guó)各省市已逐步合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由于醫(yī)療費(fèi)用上漲快、居民牽扯面廣、繳費(fèi)基數(shù)低，制度合規(guī)后的問(wèn)題多，造成異地就醫(yī)結(jié)算面臨著更嚴(yán)峻的形勢(shì)。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算存在的問(wèn)題

1.區(qū)域間與部門(mén)間的利益分割難以協(xié)調(diào)

一直以來(lái)，我國(guó)都存在區(qū)域間與部門(mén)間利益分割難以協(xié)調(diào)的問(wèn)題，這也是目前阻滯異地就醫(yī)結(jié)算的重要影響因素。由于我國(guó)現(xiàn)象的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次偏低，并且在政策、醫(yī)療待遇等方面各地均有差異，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的異地聯(lián)動(dòng)難以推行。從目前現(xiàn)狀來(lái)看，我國(guó)沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算推行速度較快，這主要是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)水平高也就帶來(lái)更高的醫(yī)保待遇，所以在這部分地區(qū)的跨省異地就醫(yī)結(jié)算過(guò)程中所需要報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用會(huì)相對(duì)較少。然而倘若依據(jù)本省份的標(biāo)準(zhǔn)而導(dǎo)致其他省份難以承受，則各省之間的醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算工作則難以良性開(kāi)展。同時(shí)，基于政府視角來(lái)看，跨省份的就醫(yī)結(jié)算需要打通各省之間的信息共享平臺(tái)，這不僅需要加大財(cái)政投入力度，還存在醫(yī)療資金外流風(fēng)險(xiǎn)，也就導(dǎo)致異地就醫(yī)結(jié)算缺乏驅(qū)動(dòng)力。此外，由于各省份的醫(yī)療保險(xiǎn)基金均屬于獨(dú)立運(yùn)行狀態(tài)，并且各省市間的醫(yī)?；鸫嬖诓罹?，所以人們會(huì)普遍涌向醫(yī)療技術(shù)較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，也就造成在最終的跨省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算過(guò)程中會(huì)對(duì)本省份的醫(yī)?；饚?lái)沖擊。

2.資金墊付壓力大，監(jiān)管難度高

參保人員在異地就醫(yī)結(jié)算過(guò)程當(dāng)中，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行預(yù)先墊付，之后再統(tǒng)一與參保當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。而各個(gè)地區(qū)為了能夠保證本地醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)，便會(huì)對(duì)異地就醫(yī)患者設(shè)置眾多限制，也就導(dǎo)致參保人員異地就醫(yī)存在諸多阻滯。目前，參保地社保機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)問(wèn)題方面，與異地就醫(yī)患者和異地醫(yī)院之間缺乏有效溝通機(jī)制，也就造成異地就醫(yī)的監(jiān)管難度與取證難度高，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患的有效監(jiān)督，無(wú)法保障異地就醫(yī)人員的合法權(quán)益，并且極易出現(xiàn)患者持假票據(jù)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題。而對(duì)于這種不道德行為，還需浪費(fèi)大量人力財(cái)力去進(jìn)行核查，也給正常工作開(kāi)展帶來(lái)不便。

3.信息系統(tǒng)建設(shè)工作較為欠缺

由于當(dāng)前各地之間的衛(wèi)生信息技術(shù)發(fā)展不均衡，也就造成不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化水平存在很大差異。同時(shí)，不同地區(qū)主體之間的信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，各地區(qū)、各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，都存在信息系統(tǒng)難以有效對(duì)接的對(duì)題，在進(jìn)行異地就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳速度過(guò)慢、數(shù)據(jù)庫(kù)出錯(cuò)、服務(wù)器故障等問(wèn)題，進(jìn)而難以保證異地就醫(yī)信息的實(shí)效性，制約了異地就醫(yī)結(jié)算的推進(jìn)工作開(kāi)展。

三、解決當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的相關(guān)對(duì)策

1.構(gòu)建中央跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)

通過(guò)建立中央跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，主要由國(guó)家級(jí)別的異地就醫(yī)結(jié)算中心對(duì)省際間的資金結(jié)算與信息交換工作予以負(fù)責(zé)，如此一來(lái)便可避免出現(xiàn)省際間的資金交叉王阿麗問(wèn)題，有效提升該項(xiàng)工作的運(yùn)行效率。同時(shí)，各省份還需對(duì)中央提出的異地就醫(yī)管理辦法予以積極配合和支持，國(guó)家設(shè)立專(zhuān)門(mén)的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，那么省內(nèi)便需要積極跟上而設(shè)置相應(yīng)機(jī)構(gòu)，促使中央與省級(jí)之間的分工對(duì)接予以完善，保證自上而下的協(xié)調(diào)系統(tǒng)保持完整，在共同配合下解決跨省異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題。此外，基于國(guó)家層面去構(gòu)建異地就醫(yī)協(xié)調(diào)小組與專(zhuān)家工作組，各省份要對(duì)針對(duì)性的改進(jìn)意見(jiàn)予以吸收，做好相應(yīng)的工作安排，一同促進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題的解決。

2.構(gòu)建浮動(dòng)異地醫(yī)保轉(zhuǎn)化制度

在異地就醫(yī)結(jié)算工作方面有更多經(jīng)驗(yàn)的先進(jìn)省份，有必要針對(duì)其做好充分的調(diào)研工作，同時(shí)以此為依據(jù)去構(gòu)建浮動(dòng)異地醫(yī)保轉(zhuǎn)化制度。由于我國(guó)疆域遼闊，不同省份所處地理位置不同，也即導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在很大差距，倘若按照統(tǒng)一的比例去進(jìn)行結(jié)算，那么擁有先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的省份不僅資金多，而且轉(zhuǎn)入診療的患者多，其醫(yī)療費(fèi)用支出則相對(duì)更多；而對(duì)于醫(yī)療技術(shù)相對(duì)落后的省份而言，則剛好相反。因此，對(duì)于各省份經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平之間存在差異不得忽略，否則會(huì)對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題難以起到實(shí)質(zhì)性改進(jìn)，唯有完善構(gòu)建浮動(dòng)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)化制度，建立異地轉(zhuǎn)診制度，才能夠全面推動(dòng)跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

3.各省份各部門(mén)做好聯(lián)動(dòng)機(jī)制

各級(jí)政府醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)宣傳工作，通過(guò)電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等多種媒介形式向廣大參保人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及教育，從思想上去引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)，提高參保人員對(duì)異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)政策的知曉程度，進(jìn)而及時(shí)有效地辦理相關(guān)手續(xù)。同時(shí)，人設(shè)部門(mén)還需進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，基于法律視角去為患者的異地就醫(yī)打好基礎(chǔ)。此外，財(cái)政部門(mén)還應(yīng)出臺(tái)針對(duì)性的結(jié)算政策，切實(shí)做好財(cái)務(wù)票據(jù)的監(jiān)督管理工作，而各省份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則需嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)政策規(guī)定，為本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算工作積極努力。

4.進(jìn)一步完善信息化管理系統(tǒng)

在構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理系統(tǒng)的前提下，加大財(cái)政資金支持力度，以先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段助推跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算項(xiàng)目。逐步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)身份核查制度，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺(tái)去實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的實(shí)時(shí)傳輸，為參保人員就醫(yī)情況核實(shí)提供便利?；诖?，筆者認(rèn)為，各省份定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)可與省級(jí)信息平臺(tái)直接聯(lián)結(jié)，而不需要通過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)結(jié)，以中間環(huán)節(jié)的縮減去提升信息的時(shí)效性與準(zhǔn)確性。省級(jí)主管部門(mén)還應(yīng)構(gòu)建統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)的管理系統(tǒng)，為異地就醫(yī)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算提供信息平臺(tái)。省內(nèi)各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相互聯(lián)通，兩者間便可直接共享信息，明確報(bào)銷(xiāo)比例與具體補(bǔ)償金額，最后有醫(yī)院按照測(cè)算結(jié)果去墊付補(bǔ)償金額，而參保人員則只需要支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用部分即可。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)結(jié)算已成為當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì)，這既是一項(xiàng)長(zhǎng)期且艱苦的工作，也是一項(xiàng)惠及民眾的國(guó)家工程。為了盡快推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)，則需要各部門(mén)的共同努力，對(duì)當(dāng)前異地就醫(yī)結(jié)算現(xiàn)狀中存在的主要問(wèn)題，提出有效對(duì)策予以解決，全面滿(mǎn)足國(guó)家范圍內(nèi)參保人員的異地就醫(yī)結(jié)算需求，為民眾帶來(lái)更多便利。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳秋曉，孫亦暉，姚志剛，等.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013， 29（2）：81-83.

[2]吳陽(yáng)，陶四海，徐曉肆，等.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理研究[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊， 2015（24）：50-51.

[3]徐春榮.基本醫(yī)療保險(xiǎn)中異地就醫(yī)管理舉措分析與討論[J].經(jīng)濟(jì)視野， 2016（17）：133-133.

作者簡(jiǎn)介：

王金棟（1985—），男，漢族，山東無(wú)棣人，碩士，中級(jí)經(jīng)濟(jì)師，研究方向：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。