朱繼紅，李炳強，汪硯雨

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南 洛陽 471003)

研究顯示在需要植入起搏器的患者中，出血及囊袋血腫的發(fā)生與接受口服抗凝藥物治療相關(guān)[1]。其中心房顫動(房顫)是主要的抗凝適應(yīng)證之一。華法林是目前房顫患者最常使用的口服抗凝藥，指南[2]推薦對于 CHA2DS2-VASc評分≥2 分的房顫患者，應(yīng)長期服用華法林抗凝治療，且要求控制國際標準化比值(INR)在 2.0～3.0。但對于需要植入起搏器的房顫患者如何選擇圍術(shù)期抗凝方案，以平衡術(shù)中、術(shù)后出血與血栓栓塞的風(fēng)險，是一個較為棘手的問題。指南[3]推薦此類患者應(yīng)用治療劑量的靜脈肝素或皮下低分子肝素作為橋接治療，然而肝素橋接治療可增加囊袋出血與其他出血并發(fā)癥風(fēng)險。目前許多中心采用不停用華法林的抗凝方案，然而這種治療手段的安全性尚需進一步證實，筆者對此做進一步探討。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年7月至2017年7月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的長期口服華法林治療過程中需要植入起搏器的110例患者資料。入選標準：①患者年齡≥18歲；②按照 2014 AHA/ACC/HRS 房顫指南的診斷標準診斷為持續(xù)性房顫的患者或者病竇綜合征合并陣發(fā)性房顫需要抗凝的患者，長期(>3 個月)服用華法林抗凝治療，且INR控制在 2.0～3.0；③符合起搏器植入的適應(yīng)癥[4]。④CHA2DS2-VASc 評分≥2 分；⑤病例資料完整。排除標準：①既往有風(fēng)濕性心臟瓣膜病或有心臟瓣膜置換手術(shù)史；②心肺功能嚴重損害或雙側(cè)心室明顯擴大；③中風(fēng)、全身性栓塞、或在過去12個星期內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作；④之前的4周內(nèi)有出血史；⑤肝/腎功能異常(肌酐清除率<30 ml/(min·1.73 m2)或肝臟轉(zhuǎn)氨酶>正常上限 3 倍以上)；⑥血小板計數(shù)<50×103個/mm3。

1.2方法回顧性分析所有入選患者的病例資料。記錄所有入選患者的年齡、性別、起搏器型號(單腔起搏器或雙腔起搏器)、CHA2DS2-VASc評分、血清肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血小板計數(shù)、伴發(fā)疾病情況、圍手術(shù)期華法林應(yīng)用方法及劑量、入院INR值、術(shù)后傷口出血情況及血栓栓塞并發(fā)癥情況，分析不同抗凝方式與住院期間出血和栓塞事件風(fēng)險的關(guān)系。出血事件：手術(shù)切口情況、囊袋愈合情況、囊袋相關(guān)并發(fā)癥如囊袋血腫、囊袋破潰等以及其他出血癥狀(包括出血部位，出血量)；栓塞事件：血栓栓塞的部位、栓塞程度。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用GraphPad Prism 5.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用單樣本 K-S 擬合優(yōu)度檢驗分析計量資料是否符合正態(tài)分布；偏態(tài)分布的計量資料以 M(Q1～Q3)表示，組間的比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間的比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(%)表示，兩組間比較用χ2檢驗；組間比較用One-way ANOVA檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般臨床資料比較根據(jù)圍手術(shù)期抗凝方式的選擇將患者分為三組：①停用組33例：術(shù)前停用華法林4～5天，維持INR<2.0，術(shù)后當晚應(yīng)用華法林，圍術(shù)期不用肝素橋接。②橋接組37例：術(shù)前停用華法林4～5天，以低分子肝素替代，術(shù)前12 h停用，維持INR<2.0，術(shù)后給予華法林，治療量的皮下低分子肝素橋接治療一直到INR達到治療范圍；③繼續(xù)組40例：整個圍手術(shù)期繼續(xù)華法林治療，維持INR在1.5～2.5。3組患者年齡、性別、起搏器型號、CHA2DS2-VASc評分、血清肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血小板計數(shù)、伴發(fā)疾病情況、入院INR值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者一般臨床資料

2.2三組患者切口及囊袋并發(fā)癥發(fā)生率的比較圍手術(shù)期內(nèi)，橋接組出血及囊袋血腫發(fā)生率高于其他兩組(P<0.05)，三組間切口滲血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 三組圍手術(shù)期出血并發(fā)癥及血栓栓塞事件發(fā)生率比較 [n(%)]

*與停用組比較，P< 0.05

2.3不良反應(yīng)圍手術(shù)期內(nèi)，三組患者均無血栓栓塞事件發(fā)生。

3 討論

許多房顫患者需長期口服華法林來預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生，其降低房顫患者缺血性腦卒中及周圍血管栓塞危險性的效果優(yōu)于氯吡格雷[5]。房顫的發(fā)生率與年齡有明顯的相關(guān)性，隨著年齡的增長，房顫發(fā)生率明顯升高，歐美國家一般人群的房顫患病率約為0.4%～1%，80歲以上人群患病率高10%；周自強等報道國內(nèi)房顫患病率約為0.77%，其中60歲以上人群約為1.3%，而80歲以上人群已升至7.5%[6]。而高齡患者更易發(fā)生竇房結(jié)功能障礙及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙，需植入起搏器，同時這類患者出血及血栓栓塞風(fēng)險均較高，如何確保這類患者起搏器植入圍術(shù)期的安全性，一直是臨床上較為棘手的問題。如果抗凝方案不合理可能導(dǎo)致栓塞的發(fā)生，引起致殘甚至致死；也可導(dǎo)致出血的發(fā)生，例如囊袋血腫、切口滲血，嚴重的血腫可能影響術(shù)區(qū)的愈合，需要注射器抽吸甚至進行血腫清創(chuàng)，而這些均可能增加起搏系統(tǒng)感染的發(fā)生，甚至發(fā)生起搏相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎，一旦發(fā)生感染，多數(shù)需要拔除電極移除起搏系統(tǒng)。盡管指南建議對于長期口服抗凝藥的患者，起搏器植入圍手術(shù)期停用華法林，并使用低分子肝素作為橋接治療[3]，但越來越多的臨床研究表明，圍手術(shù)期橋接治療，不能減少血栓栓塞事件，反而增加術(shù)后出血的風(fēng)險。Douketis等[7]的研究中納入了1884例需行起搏器植入術(shù)的房顫患者，根據(jù)圍術(shù)期抗凝方式的不同分為橋接組與安慰劑組。結(jié)果顯示，橋接組出血并發(fā)癥的發(fā)生率高于安慰劑組，兩組間術(shù)后一個月動脈栓塞的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

越來越多的證據(jù)表明，對于長期口服抗凝藥的房顫患者，圍手術(shù)期繼續(xù)使用華法林是相對安全的。Tolosana 等[8]進行的一項前瞻性、隨機對照研究，對101 例高危血栓患者植入或更換起搏器的患者進行了對比分析，101例患者被隨機分為肝素替代組和持續(xù)口服抗凝藥組，兩組囊袋血腫的發(fā)生率無差異，但肝素替代組住院時間明顯延長(P< 0.001)。結(jié)果認為：起搏器植入術(shù)前華法林持續(xù)口服與肝素替代治療同樣安全、有效，而且未停用華法林組住院時間明顯縮短。

本研究顯示，在起搏器圍術(shù)期橋接組的出血并發(fā)癥顯著增高，尤其是囊袋血腫明顯高于其他兩組(P<0.05)，說明肝素橋接抗凝明顯增加了圍術(shù)期出血并發(fā)癥的發(fā)生率。繼續(xù)組圍術(shù)期的INR值相對高于橋接組和停用組，但出血并發(fā)癥無明顯增加，顯示了圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用華法林抗凝治療的安全性。三組患者均無血栓栓塞事件發(fā)生，但由于本研究納入患者例數(shù)較少，不能說明停用華法林的安全性，停用華法林無疑使患者暴露在血栓栓塞的風(fēng)險中。本研究顯示，圍術(shù)期不停用華法林，并不增加出血的風(fēng)險。對于栓塞事件的安全性，尚需要較大規(guī)模的研究。

也有一些和本研究相似的研究，提示對于此類患者繼續(xù)應(yīng)用華法林的優(yōu)越性，尤其是對于有中重度血栓栓塞風(fēng)險的患者[9，10]。筆者認為繼續(xù)華法林抗凝的安全性可能在于，起搏器的植入部位在胸肌筋膜以上，此處血管較少，術(shù)中止血徹底，則較少發(fā)生滲血。同時持續(xù)應(yīng)用華法林避免了肝素的應(yīng)用，后者可增加住院時間，易引起出血并發(fā)癥。

綜上所述，本研究提示對于需要植入起搏器的口服華法林的心房顫動患者，術(shù)前繼續(xù)華法林抗凝治療不會增加起搏器植入圍手術(shù)期出血事件的發(fā)生率。但本研究樣本量較小，且為回顧性研究，心臟瓣膜病及瓣膜置換的血栓栓塞高?；颊卟⑽醇{入到本次研究中，且并未收集到栓塞事件相關(guān)病例；沒有根據(jù) HAS-BLED 評分來對出血風(fēng)險進行進一步的分組及分析；起搏器植入圍手術(shù)期不間斷應(yīng)用華法林對不同危險分層的個體是否均是最佳的抗凝策略，仍需要更大樣本的隨機、雙盲、對照研究來證實。

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