曾 琨，駱慶明，范雪金，曾 娟，謝彩璇，列錦艮

(廣東省東莞市第八人民醫(yī)院暨東莞市兒童醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

早產(chǎn)是新生兒死亡的主要原因之一。隨著醫(yī)療技術(shù)和藥物快速發(fā)展，新生兒治療在療效提高的同時，治療費用也大幅提升，美國每年用于早產(chǎn)兒治療的費用高達262億美元[1]。我國衛(wèi)生投入總費用占GDP比重僅為5.1%，遠低于世界平均水平(9.7%)，而且家庭衛(wèi)生費用的承擔能力低下，導致治療費用矛盾嚴重制約著我國新生兒的存活率。早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧策略成為國內(nèi)外學者提倡的主流方法。但國內(nèi)多數(shù)研究缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟學評價。本課題組通過回顧分析本單位對早產(chǎn)兒實施發(fā)展性照顧護理的臨床資料，采用衛(wèi)生經(jīng)濟學研究理念和分析評價方法，評估臨床干預措施的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2017年12月在我院治療的早產(chǎn)兒，根據(jù)護理策略和措施分為發(fā)展性照顧護理組(試驗組)和傳統(tǒng)護理模式組(對照組)，2014年1月至2016年6月收治的早產(chǎn)兒采用傳統(tǒng)護理模式，納入對照組，2016年7月至2017年12月收治的早產(chǎn)兒采用發(fā)展性照顧護理方案進行干預，納入觀察組。因早產(chǎn)兒不同周齡之間，在病種構(gòu)成及護理措施上有明顯差異，進一步將兩組分別以26～30+6周，31～34+6周以及35～36+6周分為三組進行比較。其中試驗組患兒83例，男48例，女35例，中位年齡33周；對照組患兒94例，男53例，女41例，中位年齡在32周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2護理措施對照組傳統(tǒng)護理措施包括：小毛巾疊成長方形墊于早產(chǎn)兒頭肩部，不定時不規(guī)律動靜脈置管及清潔等，沒有保溫保濕、口腔按摩及非營養(yǎng)吸吮等。試驗組開展發(fā)展性照顧措施，包括：①營造舒適環(huán)境；②保溫保濕，促進皮膚成熟—“熱帶雨林”護理；③為呼吸支持解決后顧之憂—降低鼻中隔損傷N-CPAP作為無創(chuàng)通氣方式；④集中護理，減輕疼痛刺激；⑤愛的接觸；⑥同步綜合感覺刺激的訓練；⑦口腔按摩和非營養(yǎng)性吸吮。傳統(tǒng)護理措施包括：小毛巾疊成長方形墊于早產(chǎn)兒頭肩部，沒有保溫保濕、口腔按摩及非營養(yǎng)吸吮措施，不定時不規(guī)律行動靜脈置管及清潔等。

1.3觀察指標統(tǒng)計分析患兒的住院資料，比較試驗組及對照組的呼吸機時間、持續(xù)正壓通氣時間、開始經(jīng)口進食時間、靜脈營養(yǎng)天數(shù)以及住院天數(shù)等時間資料，以及氣胸、呼吸機相關(guān)性肺炎、真菌感染、NEC、ROP和死亡等并發(fā)癥發(fā)生率。另外，通過醫(yī)院財務系統(tǒng)收集統(tǒng)計兩組呼吸機費用、持續(xù)正壓通氣費用、靜脈營養(yǎng)費用、抗生素費用、留置針費用、檢驗費、檢查費以及住院總費，比較兩組患兒的直接醫(yī)療費用。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗進。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組護理效果比較試驗組中31～34+6周和35～36+6周早產(chǎn)兒的上呼吸機時間、持續(xù)正壓通氣時間、開始經(jīng)口進食時間及靜脈營養(yǎng)天數(shù)較對照組顯著縮短，試驗組26～30+6周患兒的上呼吸機時間及持續(xù)正壓通氣時間也較對照組明顯縮短(P均<0.05)，但開始經(jīng)口進食時間及靜脈營養(yǎng)天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。試驗組中不同周齡早產(chǎn)兒體重增長與對照組相比，有顯著增加，而且試驗組26～30+6周與31～34+6周患兒住院天數(shù)較對照組則顯著縮短(P均<0.05)。但對于35～36+6周患兒，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒相關(guān)治療時間及體重增長比較

*與對照組比較，P< 0.05

2.2兩組并發(fā)癥情況比較兩組不同周齡早產(chǎn)兒在氣胸、呼吸機相關(guān)性肺炎、真菌感染、NEC、ROP以及死亡等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.3兩組直接醫(yī)療費用比較比較26～30+6周和31～34+6周早產(chǎn)兒的機械通氣費用、靜脈營養(yǎng)費用、抗生素費用、留置針費用、檢驗費以及檢查費發(fā)現(xiàn)，試驗組較對照組顯著降低，對于31～34+6周患兒總費用也顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，但26～30+6周患兒兩組的住院總費用差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。而35～36+6周患兒的靜脈營養(yǎng)費用、留置針費用、檢驗費兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，但機械通氣費用、抗生素費用、檢查費、住院總費差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒費用相關(guān)治療費用及住院費比較

*與對照組比較，P< 0.05

3 討論

發(fā)展性護理措施對于早產(chǎn)兒護理具有簡單、易行、有效的優(yōu)點，可廣泛推廣[2]。但針對國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生國情，進行發(fā)展性護理措施可能額外提高費用。因此，結(jié)合本單位開展經(jīng)驗，通過衛(wèi)生經(jīng)濟學研究方法。進一步認識和評價發(fā)展性護理，在提高療效的同時，降低治療成本，以期更好地向基層單位推廣。

通過比較發(fā)現(xiàn)，對于26～30+6周和31～34+6周早產(chǎn)兒實行發(fā)展性照顧，可明顯減少呼吸機時間、持續(xù)正壓通氣時間、抗生素使用時間、 住院天數(shù)，但對于35～36+6周早產(chǎn)兒兩組住院天數(shù)無顯著性差異。既往的研究結(jié)果與本研究結(jié)果相類似，均提示發(fā)展性照顧能減少住院患者的住院和治療時間。但本研究發(fā)現(xiàn)，對于兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，與國內(nèi)研究認為發(fā)展性照顧可減少并發(fā)癥的結(jié)果并不一致[3]。筆者認為可能與國內(nèi)文獻并未概括新生兒的嚴重并發(fā)癥有關(guān)。Ohlsson等[4]研究結(jié)果提示發(fā)展性照顧的并發(fā)癥并無顯著減少，與本研究結(jié)果相一致。此外，本研究發(fā)現(xiàn)對于發(fā)育較成熟的35～36+6周患兒，施行發(fā)展性護理雖有助于縮短呼吸機治療和患兒進食時間，但兩組住院天數(shù)并無顯著差異。而對于26～30+6周和31～34+6周患兒，施行發(fā)展性照顧的獲益相對較多，可有效縮短輔助治療時間、進食時間以及住院天數(shù)，可能與發(fā)展性照顧的關(guān)注重點有關(guān)[5，6]。一方面，發(fā)展性照顧減少了早產(chǎn)兒出生后外部環(huán)境的刺激，緩解早產(chǎn)兒的緊張情緒，有助于盡早適應外部環(huán)境；其次，有針對性地減少侵襲性操作，減少操作所造成的醫(yī)源性疼痛刺激和不必要的損傷[7]。

另一方面，本研究對兩組患兒的住院費用進行了比較。我們發(fā)現(xiàn)試驗組26～30+6周和31～34+6周患兒在機械通氣費用、靜脈營養(yǎng)費用、抗生素費用、留置針費用、檢驗費、檢查費較對照組顯著降低，但26～30+6周患兒兩組間總費用無明顯差異。而對于35～36+6周患兒，兩組間只有留置針費用以及檢驗費有顯著差異，提示發(fā)展性照顧可以有效減少操作的次數(shù)，較傳統(tǒng)護理顯著降低了相關(guān)費用。但兩組機械通氣費用、靜脈營養(yǎng)費用、及抗生素費用并無顯著差異，可能與該周齡患兒器官發(fā)育相對成熟，靜脈營養(yǎng)的時間及機械通氣時間較短有關(guān)。遺憾的是，本研究只統(tǒng)計了兩組的直接經(jīng)濟費用，并未比較患兒家屬的陪護費、誤工費等直接非醫(yī)療費用和間接經(jīng)濟負擔的差異，以及改變護理措施帶來的耗材成本、管理成本以及人力成本等開支費用，將在后續(xù)研究中進一步深入討論。

綜上，通過本研究發(fā)現(xiàn)，對早產(chǎn)兒實施發(fā)展性照顧的護理策略與措施，可不同程度縮短不同周齡患兒的住院治療時間及直接經(jīng)濟費用，在提高療效的同時可減輕患兒家庭的經(jīng)濟負擔。因此，推廣發(fā)展性照顧護理有助于指導不同地區(qū)、不同層次的新生兒病房的資源配置和利用，提高醫(yī)療質(zhì)量，最大限度降低醫(yī)療成本，提高國內(nèi)早產(chǎn)兒專業(yè)的整體救治水平。

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