鄧玉艷，劉慶文，陸 靜

(成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031)

子宮瘢痕部位妊娠(CSP)指孕囊著床于前一次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)率的上升和我國開放二孩政策，其發(fā)生率近年來呈明顯上升趨勢，臨床經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)顯示，對CSP患者直接行清宮術(shù)，常導(dǎo)致難以控制的子宮出血，甚至需切除子宮，危及生命，是治療CSP的禁忌[1]。子宮動脈化療治療栓塞術(shù)(UACE)即子宮動脈化療藥物灌注加臨時栓塞，具有快速止血以及預(yù)防出血的優(yōu)點(diǎn)，在CSP的治療中應(yīng)用越來越廣泛[2]，先行UACE再行清宮術(shù)或病灶切除術(shù)是CSP的主要治療方法[3]，無論術(shù)后患者是否有生育要求，從女性生殖健康角度，UACE術(shù)后對月經(jīng)的影響，值得婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注。本研究收集我院施行UACE治療的CSP患者，分析血清β-HCG下降至正常的時間，月經(jīng)恢復(fù)等情況，探討UACE對育齡期婦女月經(jīng)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2014年1月至2016年10月應(yīng)用UACE治療的CSP患者共42例，年齡23～40歲，平均29.3歲。均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，孕周小于12周。通過陰道彩色多普勒超聲[4]結(jié)合腹部超聲診斷CSP，依據(jù)：①孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊著床于子宮前壁瘢痕處；②宮腔及子宮頸管處未見孕囊；③子宮前壁瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變?。虎芨故胶完幨讲噬嗥绽粘曁崾抉：厶幵心一虬鼔K周圍見高速低阻血流，阻力指數(shù)一般為0.4～0.5 mJ。入選42例CSP根據(jù)Vial等提出的CSP超聲分型標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)生型即：①孕囊部分位于瘢痕處，大部分位于子宮腔內(nèi)，少數(shù)達(dá)宮底部；②孕囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≥3 mm；③CDFI：瘢痕處可見滋養(yǎng)層血流信號(低阻血流)。42例CSP為研究組，選取同期門診宮內(nèi)早孕人流患者84例為對照組，對照組按照2∶1匹配研究組，兩組患者年齡、孕囊大小、孕周、人流次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；兩組患者平常月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法研究組：UACE+人流術(shù)：患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，接入導(dǎo)管室，取仰臥位，腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因5 ml局部麻醉，采用SELDINGER 法行右側(cè)股動脈穿刺，成功后置入動脈鞘，選擇導(dǎo)管進(jìn)入相應(yīng)部位，連接高壓注射器，分別注入造影劑碘海醇150 ml，造影示左、右側(cè)子宮動脈血管增粗、增多、迂曲，且無造影劑外溢。遂經(jīng)導(dǎo)管引入微導(dǎo)管，在微導(dǎo)絲配合下超選擇插入左、右側(cè)子宮動脈，甲氨蝶呤總量100 mg分別動脈灌注，栓塞劑為明膠海綿顆粒及長條，栓塞后再次造影，證實(shí)左右側(cè)子宮動脈完全栓塞。穿刺點(diǎn)局部壓迫并臥床，穿刺側(cè)制動12小時，術(shù)后24～48小時行彩超引導(dǎo)下無痛清宮術(shù)。清宮術(shù)后予口服抗生素及縮宮對癥治療。3日后復(fù)查血清β-HCG及彩超。病理報(bào)告證實(shí)為絨毛組織或滋養(yǎng)細(xì)胞，出院后門診定期復(fù)查。對照組：無痛可視人流術(shù)：排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾外陰及陰道，靜脈麻醉后，上可視人流窺陰器，B超引導(dǎo)下探針探查宮腔，擴(kuò)宮棒擴(kuò)宮，選用6～8號吸管300～500 mmHg負(fù)壓抽吸宮腔，直至宮腔粗糙感，清除絨毛組織，清宮術(shù)后予口服抗生素及縮宮對癥治療。

1.3隨訪觀察指標(biāo)所有患者均定期隨訪，術(shù)后隨訪時間1年，隨訪方式為婦科門診或電話隨訪。重點(diǎn)隨訪內(nèi)容為血清β-HCG下降至正常時間，術(shù)后月經(jīng)情況，是否發(fā)生閉經(jīng)。月經(jīng)停止6個月以上或者按原月經(jīng)周期計(jì)算停止3個周期以上診斷閉經(jīng)[5]。如患者年齡小于40歲，出現(xiàn)潮熱、盜汗、情緒改變等圍絕經(jīng)期癥狀且閉經(jīng)，同時測血清FSH>25 U/L，診斷早發(fā)性卵巢功能不全(POI)[6]。同時期我科參與歐盟“人工流產(chǎn)后關(guān)愛”項(xiàng)目，對人工流產(chǎn)病員進(jìn)行宣教，以藍(lán)瓶葡萄糖酸鈣口服溶液10 ml/支作參照，估計(jì)月經(jīng)量，同法對CSP患者進(jìn)行宣教，估計(jì)月經(jīng)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后血清β-HCG下降至正常時間比較研究組血清β-HCG下降至正常的時間為9～25天，平均(16.7 ±1.5)天，對照組血清β-HCG下降至正常的時間為14～29天，平均(21.8±1.8)天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.35，P< 0.05)。

2.2兩組患者發(fā)生閉經(jīng)情況比較研究組42例患者2例發(fā)生閉經(jīng)，發(fā)生率為4.8%，查性激素水平正常，經(jīng)宮腔鏡檢查證實(shí)均為子宮性閉經(jīng)。經(jīng)宮腔鏡分粘治療聯(lián)合雌孕激素序貫人工周期治療，1例恢復(fù)月經(jīng)，1例未恢復(fù)。對照組84例患者3例發(fā)生閉經(jīng)，發(fā)生率為3.6%，2例為子宮性閉經(jīng)，經(jīng)宮腔鏡分粘及雌孕激素序貫人工周期治療，2例均恢復(fù)月經(jīng)，1例為卵巢性閉經(jīng)，查FSH>25 U/L，并出現(xiàn)潮熱、失眠、盜汗等圍絕經(jīng)期癥狀。兩組閉經(jīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后月經(jīng)情況比較除外閉經(jīng)患者，兩組其余患者均在術(shù)后1～3個月月經(jīng)恢復(fù)來潮，兩組患者術(shù)后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組月經(jīng)恢復(fù)情況

3 討論

《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識2016》[7]指出：CSP是子宮瘢痕處的異位妊娠，是1種限時定義，僅限于孕早期(孕周≤12周)。CSP繼續(xù)妊娠至中晚期，發(fā)展成胎盤植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮破裂大出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。治療原則為早診斷，早終止，早清除，其治療目標(biāo)為終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。

3.1目前CSP治療情況治療方法尚無定論，分為保守治療和侵入性治療兩類，保守治療即全身或局部使用各種殺胚方法，包括甲氨蝶呤(MTX)深部肌肉注射及米非司酮口服，或局部應(yīng)用MTX，保守治療效果不肯定，常常治療失敗而換用其他方法[8，9]。侵入性治療措施包括雙側(cè)子宮動脈臨時栓塞術(shù)后清宮(B超引導(dǎo)、腹腔鏡監(jiān)測或?qū)m腔鏡下)，經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰式或開腹病灶切除手術(shù)等方法。

3.2子宮動脈化療栓塞UACE在CSP治療中的應(yīng)用UACE通過對雙側(cè)子宮動脈進(jìn)行化療藥物(常用MTX)灌注加暫時性栓塞，導(dǎo)致病灶組織缺血、壞死。動脈灌注MTX可加速滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，有效減少清宮術(shù)或病灶切除術(shù)中出血，是CSP侵入性治療預(yù)處理首選方式。根據(jù)CSP超聲分型[10]，UACE+清宮術(shù)常用于內(nèi)生型CSP的治療，UACE+病灶切除術(shù)常用于外生型CSP的治療。雙側(cè)子宮動脈栓塞后，由于子宮血供阻斷導(dǎo)致孕囊缺血、壞死而出現(xiàn)感染、發(fā)熱甚至凝血障礙等并發(fā)癥，清宮術(shù)或病灶切除術(shù)常常選擇在栓塞術(shù)后48小時內(nèi)進(jìn)行，以防止術(shù)中的大出血及術(shù)后感染發(fā)生。

3.3UACE術(shù)后對月經(jīng)的影響關(guān)于UACE治療后是否影響育齡婦女卵巢功能一直是爭論焦點(diǎn)。有學(xué)者[11，12]認(rèn)為卵巢血供的50%～70%來自于子宮動脈卵巢支，故雙側(cè)子宮動脈均栓塞可能會阻斷子宮動脈卵巢支對卵巢的供血，從而導(dǎo)致卵巢功能的下降，甚至引發(fā)卵巢早衰導(dǎo)致卵巢性閉經(jīng)。有學(xué)者[13]認(rèn)為UACE雖是暫時性的化療栓塞，一般栓塞3周后恢復(fù)子宮血供，但子宮缺血期同時行子宮侵入性手術(shù)操作，子宮修復(fù)受影響，而化療藥導(dǎo)致病灶組織壞死，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生，引發(fā)子宮性閉經(jīng)?，F(xiàn)有資料[14]表明UACE治療后導(dǎo)致卵巢功能下降，引發(fā)卵巢早衰導(dǎo)致閉經(jīng)者非常罕見，出現(xiàn)卵巢功能減退的患者其年齡多在45歲以上，極少出現(xiàn)在40歲以下者。本研究通過將UACE+清宮術(shù)的CSP患者(研究組)和門診早孕清宮的患者(對照組)進(jìn)行術(shù)后隨訪及資料分析，顯示研究組術(shù)后血清β-HCG下降至正常時間比對照組短(P< 0.05)，分析原因?yàn)閁ACE應(yīng)用MTX經(jīng)子宮動脈灌注的殺胚效應(yīng)所致。研究組42例患者2例發(fā)生閉經(jīng)，閉經(jīng)發(fā)生率為4.8%，對照組84例患者3例發(fā)生閉經(jīng)，閉經(jīng)發(fā)生率為3.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，說明UACE不增加閉經(jīng)的發(fā)生率。研究組42例患者年齡均在40歲以下，其中2例閉經(jīng)患者經(jīng)宮腔鏡檢查及激素水平檢測證實(shí)為子宮性閉經(jīng)，對照組3例閉經(jīng)中有2例為子宮性閉經(jīng)，1例40歲患者為卵巢性閉經(jīng)。研究組和對照組患者術(shù)后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量與術(shù)前比較無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本研究認(rèn)為CSP患者應(yīng)用UACE對育齡婦女的月經(jīng)無明顯影響，值得推廣。

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