謝 陳

(四川省彭州市人民醫(yī)院放射科，四川 彭州 611930)

人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病[1]，傳染源目前尚不明確，根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)及流行病學(xué)調(diào)查，推測(cè)可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物，呈高度散發(fā)，可能經(jīng)多種途徑傳播，起病快，病死率高，以老年人發(fā)病居多。人感染H7N9禽流感的早期診斷非常重要，而影像學(xué)是診斷及治療效果評(píng)價(jià)的重要手段。本文通過對(duì)病例的回顧分析，旨在總結(jié)人感染H7N9禽流感的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，提高對(duì)本病影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年3～5月的4例人感染H7N9禽流感患者作為研究對(duì)象。從發(fā)病至我院就診時(shí)間1～7天，其中男3例，女1例；年齡52～71歲，平均62歲；4例確診病例均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，平均腋溫39.3 ℃(38.1～41.0 ℃)，其中2例為突發(fā)高熱(腋溫>39.0 ℃)，2例腋溫緩慢升高；3例伴有咳嗽，包括劇烈性咳嗽及陣發(fā)性咳嗽；2例伴有胸悶、氣促；2例伴有乏力、肌肉酸痛、惡心、嘔吐等胃腸癥狀。就診時(shí)我院胸部X射線或CT檢查就出現(xiàn)明顯異常，1～3天病情加重，肺部病灶增多，擴(kuò)大，有3例患者在吸氧狀態(tài)下氧分壓 34～47 mmHg，乳酸及肺泡-動(dòng)脈氧梯度等指標(biāo)持續(xù)異常，C反應(yīng)蛋白進(jìn)行性增加，有3例合并細(xì)菌感染，肺部炎癥進(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫綜合征。

1.2儀器與方法2例患者進(jìn)行了胸部X射線和CT檢查，另2例行CT檢查，CT機(jī)型為Siemens sensation64螺旋CT?；颊呷〕Ｒ?guī)仰臥位，從胸廓人口掃描至雙側(cè)肋膈角以下。掃描通常在深吸氣末屏氣進(jìn)行，一次性完成。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)，層厚5 mm，重建間隔5 mm，螺距1，矩陣512×512，掃描野(FOV)320 mm×320 mm。通過肺窗和縱隔窗，結(jié)合薄層圖像、多平面重組(MPR)及三維重建等多方位觀察病變分布、形態(tài)及密度特征，以提高病變的檢出率。直接數(shù)字平板X射線成像系統(tǒng)(DR)機(jī)型為飛利浦DigitalDiagnosticDR機(jī)，管電壓120kV，管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)X射線胸部正側(cè)位。

2 結(jié)果

本組4例患者結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀、及實(shí)驗(yàn)室檢查后確診，全部患者實(shí)驗(yàn)室反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)檢測(cè)陽性。[1]4例患者均有禽類接觸史，發(fā)生發(fā)熱、頭暈后1～7天即發(fā)現(xiàn)胸部CT及DR圖像異常，1例以發(fā)熱、肌肉酸痛及惡心、嘔吐和腹瀉就診；3例表現(xiàn)為多灶、多葉分布；以右下肺及背側(cè)為主，呈彌漫磨玻璃密度影及實(shí)變影混雜，其內(nèi)見含氣的支氣管影，其余上葉、中葉散在分布片狀磨玻璃密度影，邊界模糊，支氣管血管束増粗(圖1～圖3)，2例發(fā)病第二天就診時(shí)DR和CT分別顯示右下肺及左下肺呈實(shí)變及磨玻璃影(圖2、圖4)；2例間隔一天復(fù)查病灶磨玻璃影數(shù)量逐漸增多、實(shí)變范圍擴(kuò)大(圖1)。病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)呼吸衰竭甚至呼吸窘迫綜合征，其中有3例伴胸腔少量積液。所有病例未見肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。

圖1 人感染H7N9禽流感患者肺部CT橫斷位及MPR冠狀位a：發(fā)病第一天右下肺見實(shí)變影及磨玻璃影，內(nèi)見含氣支氣管影，左下葉背側(cè)磨玻璃影，邊界模糊。b：第二天右下肺實(shí)變影擴(kuò)大，并出現(xiàn)右肺上葉、中葉及左上葉見片狀磨玻璃影。

圖2 人感染H7N9禽流感患者胸部X射線正側(cè)位 發(fā)病第二天右下肺磨玻璃密度影及實(shí)變影

圖3 人感染H7N9禽流感患者胸部CT橫斷位(縱隔窗、肺窗)肺窗顯示雙肺磨玻璃密度影，右肺為主伴右下肺實(shí)變，支氣管血管束增粗、間質(zhì)增粗?？v隔窗顯示右胸積液

圖4 人感染H7N9禽流感患者肺部CT橫斷位 發(fā)病第二天CT顯示左下肺實(shí)變影

3 討論

H7N9病毒引起的人禽流感肺炎由于發(fā)病急，進(jìn)展快，極易并發(fā)呼吸功能衰竭，因此，盡早發(fā)現(xiàn)和診斷治療是降低病死率的關(guān)鍵。本組病例臨床及影像表現(xiàn)特點(diǎn)：①均有禽類接觸史，平均年齡62歲，年齡偏大，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]；可能與老年人免疫力衰退，對(duì)病毒性肺炎易感有關(guān)[3]，②臨床癥狀均有發(fā)熱或咳嗽頭暈，病情進(jìn)展快，1例合并消化道癥狀，③胸部X射線及CT影像表現(xiàn)為雙肺或單側(cè)肺彌漫磨玻璃密度影及實(shí)變影，以雙下肺特別是右下肺及背側(cè)為甚，右肺比左肺病變范圍更廣，實(shí)變更早，本組4例患者中有3例累及右下肺，發(fā)病就診時(shí)右下肺已見明顯實(shí)變，其中1例僅見左下肺有磨玻璃影及實(shí)變，與汪洋等報(bào)道一致[4]，④病灶可累及多葉多段，以滲出病灶為主，磨玻璃密度影呈扇形或片狀隨機(jī)分布，以雙肺背側(cè)及外圍顯著，4例均有下肺磨玻璃應(yīng)和實(shí)變影混雜存在，其內(nèi)可見含氣支氣管征象。有2例可見上肺支氣管血管束增粗，肺間質(zhì)增厚，呈網(wǎng)織影改變，并出現(xiàn)彌漫分布的小葉磨玻璃結(jié)節(jié)。⑤3例葉間胸膜增厚，胸腔少量積液。4例胸部CT掃描未見明顯基礎(chǔ)疾病征象，也未有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。因此，肺實(shí)變及磨玻璃影主要發(fā)生在雙肺下葉及背部，進(jìn)展迅速，是人感染H7N9禽流感重癥肺炎的主要影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)于指導(dǎo)臨床診斷和治療有一定的參考價(jià)值。

臨床癥狀的輕重與胸部影像密切相關(guān)，有2例出現(xiàn)呼吸衰竭，影像表現(xiàn)為磨玻璃影多，呈多葉多段分布；出現(xiàn)小葉中心磨玻璃結(jié)節(jié)；實(shí)變范圍增寬，并出現(xiàn)胸腔積液，患者出現(xiàn)明顯低氧血癥及呼吸衰竭。這可能與人感染H7N9禽流感病毒與肺泡、細(xì)支氣管上皮細(xì)胞的唾液酸受體結(jié)合，引起彌漫性炎癥，在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子，使病變迅速進(jìn)展，肺泡內(nèi)大量炎性滲出有關(guān)[1]，胸部 X射線與 CT表現(xiàn)是判斷與評(píng)估情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，結(jié)合臨床表現(xiàn)，如CT或X射線胸部檢查肺部滲出性病灶成多葉多灶分布，且快速進(jìn)展，1～2天病灶增多，實(shí)變范圍增增寬，并出現(xiàn)胸腔積液可診斷為重癥肺炎[1，5]

本組病例的胸部DR和CT表現(xiàn)與之前報(bào)道的H7N9感染病例的影像表現(xiàn)一致[4，6]，但其表現(xiàn)與大部分病毒肺炎一樣表現(xiàn)為磨玻璃影與實(shí)變影，有特征性但無明顯的特異性。在胸部影像的鑒別上需要與大葉性肺炎、干酪性肺炎及其他流感病毒性肺炎鑒別。大葉性肺炎、干酪性肺炎因有其比較有特征性的影像表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)容易鑒別，與其他流感病毒性肺炎有時(shí)鑒別困難，尤其H5N1禽流感難以區(qū)分，這兩種疾病確診有賴于病毒分離及及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)[7]。

綜上，人感染H7N9禽流感肺炎具有一定的影像學(xué)特征，胸部X射線與CT影像學(xué)檢查結(jié)合流行病學(xué)有助于早期診斷及監(jiān)測(cè)病情變化。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).人感染H7N9禽流感診療方案[S].2017.

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