曾潔群，劉佩珍，楊金英

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510000)

椎管內(nèi)麻醉由于產(chǎn)婦死亡率低、并發(fā)癥少、對胎兒抑制小等優(yōu)點(diǎn)，成為剖宮產(chǎn)術(shù)首選的麻醉方法[1]。但是由于麻醉藥物抑制中樞體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，以及術(shù)中輸液擴(kuò)容、術(shù)中大量生理鹽水沖洗等因素導(dǎo)致機(jī)體熱量的丟失，容易造成產(chǎn)婦術(shù)中低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生，引起產(chǎn)婦的不適與焦慮感[2]，并且可能影響手術(shù)操作[3]。本研究采用Bair Hugger主動(dòng)充氣式身上型保溫毯為患者進(jìn)行保溫，分別為38 ℃組、43 ℃組，對照組采用常規(guī)棉被保溫，比較不同保溫措施對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的血壓、體溫、心率、寒戰(zhàn)等的影響，以評價(jià)保溫毯在腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年1月至2017年9月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心手術(shù)室實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉擇期剖宮產(chǎn)者75例，均由同一組手術(shù)醫(yī)生實(shí)施手術(shù)，入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡23～35歲，既往體健，術(shù)前體溫正常(體表溫度36.2～37.3 ℃)；美國麻醉師協(xié)會ASA分級[4]：I或II級；麻醉為腰硬聯(lián)合麻醉；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體溫低于36.2 ℃或高于37.3 ℃，術(shù)前感染、凝血功能障礙、甲亢、雙胎妊娠，既往有心臟病、高血壓、糖尿病，急診手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)休克搶救的患者。將患者隨機(jī)分為對照組(A組)、38 ℃保溫組(B組)、43 ℃保溫組(C組)，三組產(chǎn)婦年齡、體重、手術(shù)時(shí)長和術(shù)中輸液量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2麻醉與手術(shù)、加溫方法所有患者常規(guī)禁食8小時(shí)，禁水4小時(shí)。入室后接心電監(jiān)護(hù)，取左側(cè)臥位，選擇L3～L4間隙穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%羅哌卡因12～12.5 mg，硬膜外腔留置導(dǎo)管，控制阻滯平面達(dá)到T6～S5。產(chǎn)婦入手術(shù)間前半個(gè)小時(shí)，手術(shù)間室溫統(tǒng)一調(diào)為23 ℃，濕度為40%。給產(chǎn)婦會陰消毒，利多卡因乳膏涂抹尿道口黏膜皮膚5 min后插上測溫尿管，連接測溫接頭在監(jiān)護(hù)儀檢測產(chǎn)婦的體核溫度。采用Bair Hugger主動(dòng)充氣式身上型保溫毯鋪在手術(shù)床上為患者保溫，分別設(shè)置為38 ℃組、43 ℃組，對照組采用常規(guī)棉被保溫。

1.3觀察指標(biāo)分別記錄三組患者在入室(T0)、麻醉后2 min(T1)、切皮時(shí)(T2)、寶寶娩出斷臍帶時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)各組收縮壓、舒張壓、體溫、心率、以及產(chǎn)婦術(shù)中補(bǔ)液量及出血量、寒戰(zhàn)情況。寒戰(zhàn)采用Wrench分級[5]：0級，無寒戰(zhàn)；1級，豎毛和(或)外周血管收縮和(或)外周青紫，但無肌顫；2級，僅一組肌群肌顫；3級，超過一組肌群肌顫；4級，全身肌顫。1級及以上為寒戰(zhàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，寒戰(zhàn)采用Fisher確切概率法，符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量三組及多組數(shù)據(jù)之間采用F檢驗(yàn)，多組間的兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13組產(chǎn)婦在不同時(shí)刻點(diǎn)收縮壓比較三組產(chǎn)婦各時(shí)刻點(diǎn)收縮壓比較顯示在T0、T1時(shí)刻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，T2、T3、T4時(shí)刻兩組加溫產(chǎn)婦收縮壓與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；各組組內(nèi)五個(gè)時(shí)刻點(diǎn)收縮壓比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，三組產(chǎn)婦收縮壓在T0時(shí)刻降低，其后各時(shí)刻點(diǎn)A組組內(nèi)無顯著差異，B組和C組在T2、T3、T4時(shí)刻收縮壓相比T1時(shí)刻升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，T2、T3、T4時(shí)刻加溫兩組組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表2。

表2 3組患者不同時(shí)刻點(diǎn)收縮壓比較 (mmHg)

2.23組產(chǎn)婦在不同時(shí)刻點(diǎn)舒張壓比較三組產(chǎn)婦舒張壓在T0、T1、T2、T3時(shí)刻點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，T4時(shí)刻點(diǎn)三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組舒張壓水平高于A組(P< 0.05)；三組產(chǎn)婦組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，其中三組T1時(shí)刻與T0時(shí)刻相比舒張壓降低均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.05)，C組在T4時(shí)刻與T1時(shí)刻比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在T4時(shí)刻與T0時(shí)刻比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組與C組T4與T1時(shí)刻差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

表3 3組患者不同時(shí)刻點(diǎn)舒張壓比較 (mmHg)

2.33組產(chǎn)婦不同時(shí)刻點(diǎn)體溫和心率比較A組和C組不同時(shí)刻點(diǎn)體溫比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，其中A組為體溫逐漸下降，C組在T1時(shí)刻輕微下降后逐漸升高；B組產(chǎn)婦體溫較為穩(wěn)定，整個(gè)手術(shù)過程中各刻點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較顯示在T0、T1時(shí)刻三組體溫?zé)o明顯差異；T2、T3、T4時(shí)刻B組和C組較A組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B組和C組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。三組產(chǎn)婦心率在各時(shí)刻點(diǎn)組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表5。

表4 3組患者五個(gè)時(shí)刻點(diǎn)體溫比較 (℃)

表5 3組患者五個(gè)時(shí)刻點(diǎn)心率比較 (次/分)

2.43組產(chǎn)婦出血量及寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較三組產(chǎn)婦術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。A組寒戰(zhàn)9例，B組寒戰(zhàn)3例，C組寒戰(zhàn)2例，加溫的B、C兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率較A組低，通過Fisher精確概率法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.022)，而B、C兩組之間寒戰(zhàn)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表6。

表6 3組產(chǎn)婦出血量及寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較

3 討論

3.1適當(dāng)?shù)谋卮胧┯兄诰S持剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中血壓的平穩(wěn)血壓是人重要的生命體征之一，血壓的變化受心臟功能、血容量、情緒與精神狀態(tài)、藥物、應(yīng)激狀態(tài)等多種因素的綜合影響，腰硬聯(lián)合麻醉作為剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要麻醉方式，由于脊神經(jīng)阻滯，引起受阻滯部位動(dòng)靜脈迅速擴(kuò)張，血液重新分布，導(dǎo)致血容量不足，同時(shí)較大范圍內(nèi)交感神經(jīng)阻滯，包括心交感神經(jīng)被阻滯，出現(xiàn)心率減慢、心輸出量減少、血壓迅速下降[6]，在手術(shù)中保持血壓的相對平穩(wěn)對維持重要臟器的功能具有重要的意義。本研究中三組患者均在T1(麻醉后2 min)時(shí)刻收縮壓和舒張壓都明顯下降，說明腰硬聯(lián)合麻醉明顯降低產(chǎn)婦血壓，而加溫兩組產(chǎn)婦在T2時(shí)刻后收縮壓較對照組明顯升高，并持續(xù)至手術(shù)結(jié)束，說明應(yīng)用加溫毯措施有助于改善腰硬聯(lián)合麻醉對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)中的收縮壓的影響；加溫兩組舒張壓在T2時(shí)刻開始也緩慢升高，但只在T4時(shí)C組舒張壓較對照組升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示加溫毯對舒張壓的影響相對較小。43 ℃加溫組舒張壓較對照組升高的具體機(jī)制尚不清楚，可能是術(shù)中沒有大量血容量的丟失而給予充足的補(bǔ)液，并且加溫毯對產(chǎn)婦帶來舒適的反應(yīng)，從而交感神經(jīng)興奮性升高等綜合影響的結(jié)果。

3.2應(yīng)用加溫毯能有效避免產(chǎn)婦術(shù)中體溫下降，且不會影響心率的穩(wěn)定體溫的調(diào)節(jié)依靠下丘腦視前區(qū)的體溫調(diào)節(jié)中樞和產(chǎn)熱器官的產(chǎn)熱、皮膚的散熱等功能之間達(dá)到平衡。腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因術(shù)前禁食熱卡攝入不足、術(shù)中大量生理鹽水沖洗、皮膚暴露散熱增多、麻醉的抑制作用、保溫不當(dāng)?shù)炔豢杀苊獾膶?dǎo)致術(shù)中體溫下降，對照組的體溫波動(dòng)反應(yīng)出這一變化[7]，這與既往報(bào)道結(jié)果一致。與對照組相比，加溫毯B組和C組體溫?zé)o降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明應(yīng)用加溫毯可以有效避免剖宮產(chǎn)術(shù)中的體溫下降，其中C組應(yīng)用43 ℃加溫檔后體溫均值在T2時(shí)刻開始升高超過術(shù)前水平，B組在整個(gè)手術(shù)中體溫保持恒定，提示應(yīng)用加溫毯38 ℃加溫檔更有助于術(shù)中體溫的穩(wěn)定，可能38 ℃比43 ℃接近人體生理溫度，對維持術(shù)中的產(chǎn)熱和散熱平衡更為有利。體溫的升高會導(dǎo)致心率的加快[8]，這些研究多來源于發(fā)熱病人，生理情況下正常體溫范圍內(nèi)的波動(dòng)是否導(dǎo)致心率的變化尚未肯定。本研究中三組產(chǎn)婦心率各時(shí)刻點(diǎn)組間和組內(nèi)比較均沒有顯著差異，手術(shù)中各個(gè)時(shí)刻點(diǎn)記錄的體溫并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重低體溫和發(fā)熱現(xiàn)象，說明在腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)中代償范圍內(nèi)的體溫波動(dòng)對心率沒有顯著的影響。

3.3應(yīng)用加溫毯能夠減輕寒戰(zhàn)的發(fā)生寒戰(zhàn)是機(jī)體對寒冷刺激的保護(hù)性反應(yīng)，作為剖宮產(chǎn)常見的并發(fā)癥之一，硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)在剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)生率高達(dá)62%[2]，可能是因?yàn)槁樽砗笞铚^(qū)域的血管失去處于調(diào)節(jié)能力，血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，熱量丟失，為避免體溫進(jìn)一步下降，骨骼肌代償做功增多引起寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)增加機(jī)體的代謝率及耗氧量，嚴(yán)重時(shí)甚至影響術(shù)者的操作。圍術(shù)期保溫措施有利于降低患者低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率[9]，本研究中對照組寒戰(zhàn)發(fā)生9例，加溫兩組分別為3例和2例，三組之間比較有顯著差異，加溫毯的兩個(gè)保溫檔次都顯著降低寒戰(zhàn)的發(fā)生，降低了手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)使患者的舒適度增加，提高了患者手術(shù)滿意度[10]。

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