劉華興，鐘 華，劉代祥

(四川省什邡市人民醫(yī)院骨科，四川 德陽 618400)

尺骨冠突是肱尺關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的組成部分，也是肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊及肱肌的止點，對于維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要作用[1]。冠突骨折常合并橈骨頭骨折、肘關(guān)節(jié)脫位及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷存在，多需手術(shù)治療以維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。常用的手術(shù)入路包括后側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路[2]及外側(cè)入路，但均存在各自的不足，近年來肘前側(cè)入路也成治療冠突骨折的可備之選。2013年8月至2016年1月我院采用肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路治療26例伴尺骨冠突骨折的肘關(guān)節(jié)骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組男15例，女11例；年齡18～65歲，平均38.3歲。其中1例為Gustilo I度開放性骨折，其余均為閉合性損傷；左側(cè)12例，右側(cè)14例。傷后3～12天手術(shù)，平均4.8天。冠突骨折分型：根據(jù)Regan-Morrey分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例；根據(jù)O’ Driscoll分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例。本組含肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”4例，冠突骨折并橈骨頭骨折10例，冠突骨折并肘關(guān)節(jié)脫位8例，單純冠突骨折4例。

1.2治療方法①入院后常規(guī)行石膏固定制動，完善肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片、三維CT重建，便于骨折分型及了解有無相應(yīng)合并傷。對“恐怖三聯(lián)征”需特別注意肘關(guān)節(jié)有無內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的表現(xiàn)如肘內(nèi)側(cè)瘀斑、肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定等表現(xiàn)，必要時行MRI檢查以確診。予冰敷、消腫治療，待局部軟組織條件適宜后手術(shù)。②手術(shù)治療：全麻(16例)或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉(10例)，上臂上氣壓止血帶。自肘橫紋以近3 cm向下作S形切口，延伸至前臂肘橫紋以遠4 cm。保護前臂外側(cè)皮神經(jīng)，切開深筋膜可見肱二頭肌及其腱膜。肱二頭肌腱膜橫行切開，鈍性分開肱二頭肌及肱橈肌間隙即可顯露肱動脈、肱靜脈及正中神經(jīng)。分別將肱二頭肌及肱動脈拉向外側(cè)，正中神經(jīng)拉向內(nèi)側(cè)，其下方的肱肌即可顯露?？v行劈開肱肌顯露前關(guān)節(jié)囊、尺骨冠突，清理骨折斷端軟組織及淤血，直視下解剖復位冠突骨折塊，根據(jù)骨折塊大小及形狀采用微型鋼板(6例)、螺釘(15例)固定骨折塊或使用錨釘縫合修復前側(cè)關(guān)節(jié)囊(5例)。檢查肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻穩(wěn)定性，若存在內(nèi)外翻不穩(wěn)則加用石膏(2例)或肘關(guān)節(jié)鉸鏈支架(4例)固定以維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。③術(shù)后處理：術(shù)后予消腫、鎮(zhèn)痛治療，口服吲哚美辛預(yù)防肘關(guān)節(jié)異位骨化。術(shù)后第二天開始行肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，活動范圍逐漸增加；石膏或外支架固定患者術(shù)后1周開始每日松開外支架行屈伸功能鍛煉3次，每次10分鐘，其余時間肘關(guān)節(jié)固定于功能位，術(shù)后6周外支架取出后逐漸活動至正常范圍。

1.3療效評價術(shù)后第1、2、4、6、8周及第6、12、18、30月隨訪，指導患者功能鍛煉，復查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片以了解骨折愈合情況。隨訪采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標準評價肘關(guān)節(jié)功能[3]。

2 結(jié)果

本組術(shù)后切口均I期愈合。所有患者隨訪12～30月，平均16.8月。復查X射線片顯示所有冠突骨折均骨性愈合，愈合時間9～16周，平均12.2周。1例于術(shù)后3個月出現(xiàn)異位骨化，未予特殊處理；1例于術(shù)后2個月出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限，經(jīng)康復鍛煉后好轉(zhuǎn)。無深部切口感染、內(nèi)固定斷裂或松動、血管神經(jīng)損傷癥狀及肘關(guān)節(jié)復發(fā)脫位等并發(fā)癥。末次隨訪時，肘關(guān)節(jié)屈伸活動度為(120±18.4)°，前臂旋轉(zhuǎn)活動度為(128±18.8)°。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標準，優(yōu)16例，良8例，可2例，優(yōu)良率92.3%。典型病例見圖1。

圖1經(jīng)肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路治療尺骨冠突骨折、橈骨頭骨折圖示a：術(shù)前肘關(guān)節(jié)X射線片；b：術(shù)前肘關(guān)節(jié)三維CT重建；c：術(shù)后肘關(guān)節(jié)X射線片；d：術(shù)后6月肘關(guān)節(jié)屈伸功能；e：術(shù)后6月前臂旋轉(zhuǎn)功能

3 討論

尺骨冠突是重要的肘關(guān)節(jié)前方骨性阻擋結(jié)構(gòu)，是防止肘關(guān)節(jié)后脫位的最主要因素。Morrey II、III型及伴有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的Morrey I型尺骨冠突骨折均需要手術(shù)治療。常用于固定尺骨冠突骨折的手術(shù)入路主要有后側(cè)、內(nèi)側(cè)及外側(cè)入路，但各自存在一定程度的不足。后側(cè)入路適合復雜尺骨近端骨折，但其直視下暴露冠突骨折困難，需廣泛剝離軟組織，增加了滲出和血腫形成的風險，較其它入路更易發(fā)生皮膚壞死，后側(cè)入路也無法使用微型鋼板固定冠突骨折塊。內(nèi)側(cè)入路常用于單純尺骨冠突骨折，于旋前圓肌和尺側(cè)腕屈肌之間進入，可較好顯露冠突前內(nèi)側(cè)面，但其損傷尺神經(jīng)及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)風險相對較大，大范圍軟組織剝離時異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生率高。外側(cè)入路適合于冠突骨折合并橈骨頭骨折的恐怖三聯(lián)征，同時行外側(cè)Kocher入路切開復位橈骨頭骨折或行橈骨頭置換。該入路植入微型鋼板困難，切開關(guān)節(jié)囊時常需游離外側(cè)副韌帶，肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性可能會受到影響[4]，故單純尺骨冠突骨折不適于外側(cè)入路，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷需修復的還可能使用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。

因重要血管神經(jīng)如肱動脈、正中神經(jīng)等聚集于此，理論上經(jīng)肘前入路存在損傷上述結(jié)構(gòu)的風險，故既往主要用于手術(shù)探查修復血管神經(jīng)[5]。近年來對尺骨冠突骨折認識逐漸深入，特別自O(shè)’Driscoll等[6]提出結(jié)合冠突骨折解剖部位、骨折形態(tài)、損傷機制分型以來，針對O’Driscoll II、III型累及冠突前內(nèi)側(cè)面骨折更適宜于冠突解剖微型鋼板固定，越來越多作者開始嘗試肘前入路固定尺骨冠突骨折[7]。本組病例術(shù)后隨訪肘關(guān)節(jié)功能恢復滿意，無血管、神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，表明此入路用于治療尺骨冠突骨折安全有效。肘前入路血管神經(jīng)束顯露清楚，經(jīng)仔細分離直視下?lián)p傷可能性反而較小；經(jīng)過正中神經(jīng)支配的旋前圓肌及橈神經(jīng)支配的肱橈肌之間進入，于自然解剖間隙和神經(jīng)間界面進行操作，對正常組織干擾??；縱行劈開肱肌即可顯露肘前關(guān)節(jié)囊及尺骨冠突，不影響前臂屈肌群及屈肘肌力；直接暴露冠突骨折端，便于骨折復位及安置內(nèi)固定物尤其是微型鋼板，直接進行骨折塊間的垂直加壓；因?qū)χ車浗M織剝離小，減少術(shù)中出血及關(guān)節(jié)內(nèi)纖維性滲出，術(shù)后發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬風險小。

術(shù)中注意事項：①由于正中神經(jīng)在前臂近端向內(nèi)側(cè)發(fā)出較多肌支[8]，需適當游離旋前圓肌肱骨頭及尺骨頭之間走形的正中神經(jīng)，分開血管神經(jīng)束后將肱動脈牽向橈側(cè)、正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，經(jīng)肱動脈及正中神經(jīng)之間進入，避免過度牽拉正中神經(jīng)肌支導致肌肉麻痹。②顯露及復位骨折時將肘關(guān)節(jié)屈曲以降低肱二頭肌張力，便于顯露骨折端；縫合修復關(guān)節(jié)囊時則需將肘關(guān)節(jié)伸直，避免屈曲位縫合關(guān)節(jié)囊攣縮致肘關(guān)節(jié)伸直困難。③合理采用微型鋼板、加壓螺釘和帶線錨釘重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Morrey II及III型骨折可采用解剖型尺骨冠突微型鋼板固定骨折端，駱勇剛[9]也報道使用微型T板固定恐怖三聯(lián)征中的冠突骨折取得滿意療效；完整的前方關(guān)節(jié)囊對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起重要作用，I型骨折端難以固定，可采用錨釘或不可吸收縫線套索縫合修復前方關(guān)節(jié)囊，防止肘關(guān)節(jié)脫位。④重視內(nèi)外側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊等軟組織的修復。尺側(cè)副韌帶前束附著冠突內(nèi)側(cè)緣，承受了抗肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力的1/3～1/2，在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中合并橈骨頭粉碎性骨折需行橈骨頭切除時修復尺側(cè)副韌帶尤其重要，否則可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定。⑤重視術(shù)后的早期康復鍛煉。肘關(guān)節(jié)術(shù)后因關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血及纖維性滲出，固定過久易于僵硬，故需在康復醫(yī)師的指導下早期鍛煉。

肘前入路需顯露重要血管神經(jīng)，要求術(shù)者需輕柔操作，對此區(qū)域解剖務(wù)必十分熟悉。在正確選擇適應(yīng)證的情況下，肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路治療伴尺骨冠突骨折的肘關(guān)節(jié)骨折顯露清晰、操作方便，可安全有效固定骨折端或重建冠突以恢復肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后早期在醫(yī)師指導下輔以適當?shù)墓δ苠憻挘蓾M意恢復肘關(guān)節(jié)功能。

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