竇志敏，尹 超，劉 健，李 斌

(蘭州大學第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，甘肅 蘭州 730000)

膿毒癥是機體對感染產(chǎn)生的失控反應，并出現(xiàn)危及生命的器官功能障礙[1，3]。全球每年有數(shù)百萬人罹患膿毒癥，病死率高達25%，膿毒癥疾病的嚴重性和治療費用的昂貴一直受到ICU臨床診療的關(guān)注[4]。大量研究顯示患者膿毒癥時存在微循環(huán)障礙，且其嚴重程度及持續(xù)時間與預后明顯相關(guān)，改善膿毒癥患者的微循環(huán)可有效降低其病死率[5，6]。血必凈對膿毒癥患者具有抗炎、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫、保護臟器功能等作用，可有效改善膿毒癥患者的預后[7，8]。本研究擬探討血必凈注射液對膿毒癥患者微循環(huán)的具體作用。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年7～12月蘭州大學第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的91例膿毒癥患者。入選標準：符合中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)的膿毒癥診斷標準[3]。排除標準：年齡<18歲，長期服用免疫抑制劑、惡性腫瘤晚期、長期消耗狀態(tài)、獲得性免疫缺陷綜合征、口腔內(nèi)嚴重出血、妊娠期、放棄治療者，正在進行其他的可能會影響本試驗結(jié)果的臨床試驗者。本試驗通過我院倫理委員會批準，所有入選患者均由家屬簽署知情同意書。入選患者按數(shù)字表法隨機分為常規(guī)組和血必凈組，兩組患者年齡、APACHE II評分、SOFA評分、MAP、CVP、Lac、SvO2等基礎(chǔ)特征差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法兩組均按中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014年)指導意見進行治療[3]，血必凈組在此基礎(chǔ)上加用血必凈100 ml，每日2次靜滴，共5天。記錄入選患者的年齡、性別、入組時的急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)II (APACHE II)評分、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(SOFA)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、乳酸(Lac)、中心靜脈血氧飽和度(SvO2)、重癥醫(yī)學科(ICU)住院時間及28天病死率。微循環(huán)監(jiān)測方法：患者取仰臥位，用等滲鹽水清除口腔內(nèi)分泌物后，應用旁流暗視野(SDF；Microscan，Microvision Medical，荷蘭)觀察治療過程中0、6、12、24、48、72 h患者舌下微循環(huán)的總血管密度(TVD)、灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)和微血管流動指數(shù)(MFI)。每次觀察于患者舌下左、中、右3個不同部位分別采集穩(wěn)定、清晰的微血管圖像至少20秒，取其平均值[9]。采用AVA 3.0分析軟件進行圖像分析。

表1 一般特征比較

1.3統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學處理采用 SPSS 21.0軟件進行相關(guān)分析。計量資料以均值±標準差表示，符合正態(tài)分布的計量資料比較采用兩樣本t檢驗，不符合正態(tài)性分布者用Wilcoxon符號秩和檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1治療后預后比較治療后血必凈組ICU住院時間較常規(guī)組明顯縮短(P< 0.05)，28天病死率降低3.9%。見表2。

表2 治療后預后的比較

*與常規(guī)組相比，P< 0.05

2.2治療過程中血流動力學及氧代謝指標比較兩組患者在治療6 h后MAP、CVP、Lac、SvO2等均較治療0 h明顯改善；血必凈組在治療12、24、48 h的Lac和SvO2均優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 治療過程中血流動力學及氧代謝指標比較

*與常規(guī)組同期比較，P< 0.05；Δ與同組治療0 h比較，P< 0.05

2.3治療過程中微循環(huán)指標變化兩組治療后6～24 h微循環(huán)指標均明顯改善(P< 0.05)，血必凈組PVD、PPV和MFI較常規(guī)組改善更加明顯；兩組患者治療同時期的微循環(huán)指標比較，血必凈組明顯優(yōu)于常規(guī)組(P< 0.05)。見表4。

表4 治療過程中微循環(huán)指標變化的比較

*與常規(guī)組同期相比，P< 0.05；Δ與同組治療0 h相比，P< 0.05

3 討論

微循環(huán)障礙是膿毒癥引起多臟器功能衰竭的根本原因。膿毒癥發(fā)病機制極其復雜，內(nèi)皮細胞功能紊亂、白細胞/血小板與內(nèi)皮細胞相互作用、凝血激活、炎癥反應等多種病理生理改變導致微循環(huán)障礙，繼而引起組織灌注不足和缺氧，最終導致多臟器功能障礙或衰竭[3，10]。無論是經(jīng)典的早期目標導向性治療(EGDT)，還是近年的PorCESS試驗、ARISE試驗和ProMISe試驗，在膿毒癥治療中強調(diào)實現(xiàn)大循環(huán)目標時卻忽視了對于微循環(huán)障礙的改善，這也可能是膿毒癥病死率多年來居高不下的原因之一[11～14]。De Backer等發(fā)現(xiàn)[15]，膿毒癥患者按照EGDT進行有效的液體復蘇，使其平均動脈壓(MAP)、心臟指數(shù)(CI)和中心靜脈血氧飽和度(SvO2)均達到目標值后，仍存在明顯的舌下微循環(huán)障礙。研究證實[16，17]，膿毒癥患者微循環(huán)能否改善與其預后直接相關(guān)，存活患者在治療后舌下微循環(huán)可迅速改善，而死亡患者的微循環(huán)始終為紊亂狀態(tài)?？梢?，微循環(huán)的改變對膿毒癥患者的救治過程有著重要指導意義，也是膿毒癥治療的關(guān)鍵。

血必凈可改善膿毒癥患者的微循環(huán)障礙。血必凈注射液是以中醫(yī)血府逐瘀湯為基礎(chǔ)精煉提出的靜脈注射類藥物，其主要藥效成分為赤芍、川芎、紅花、丹參以及當歸等。研究發(fā)現(xiàn)血必凈注射液具有調(diào)控炎癥反應、抗氧化應激、改善凝血異常、調(diào)節(jié)免疫功能以及保護內(nèi)皮細胞和改善微循環(huán)等功效。紅花黃色素A具有擴張血管、改善供血、抗凝血、抑制血栓形成的功效；川穹嗪可改善機體供血、保護微循環(huán)；丹參索則具有顯著的活血化淤、改善組織缺血再灌注損傷、清除氧自由基等作用[18～22]。因此，通過血必凈復方制劑的多重作用，可有效改善膿毒癥患者的微循環(huán)。

本研究中常規(guī)組和血必凈組患者在納入時一般特征無明顯差異，而兩組患者在治療6 h后血流動力學及氧代謝指標均較入組時明顯改善，說明以血流動力學指標MAP、CVP和氧代謝指標Lac、SvO2為目標的膿毒癥集束化治療仍然是膿毒癥患者有效的治療措施。如表3所示，治療過程中兩組患者的血流動力學指標無明顯差異，但血必凈組在治療12、24、48 h的Lac和SvO2均優(yōu)于常規(guī)組，這是因為氧代謝指標更準確反映了膿毒癥患者的細胞氧代謝障礙等病理生理改變。事實上，如前所述改善膿毒癥時氧代謝異常根本還在于改善患者的微循環(huán)，這也正是血必凈治療膿毒癥的關(guān)鍵所在。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者給予血必凈治療后ICU住院時間明顯縮短，雖然28天病死率無統(tǒng)計學差異，但有降低趨勢，這與之前的多中心研究結(jié)果相符[7]。楊立山等研究發(fā)現(xiàn)[23]，血必凈可改善膿毒癥患者預后，降低膿毒癥患者的病死率；楊興才等研究[24]表明血必凈對膿毒癥時血管內(nèi)皮細胞損傷及微循環(huán)障礙具有明顯保護作用，從而改善患者預后。如表4所示，本研究利用SDF觀察入選膿毒癥患者的舌下微循環(huán)發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者給予血必凈治療后舌下微循環(huán)明顯改善，而血必凈對膿毒癥患者微循環(huán)的改善效果，最終反映到體循環(huán)就是其Lac和SvO2等指標的改善。由此可見，血必凈注射液可有效改善膿毒癥患者的微循環(huán)障礙。

本研究利用SDF觀察了膿毒癥患者給予血必凈治療后的微循環(huán)改變，進一步證實了血必凈對患者微循環(huán)的改善作用，但本研究僅觀察了血必凈對膿毒癥患者舌下微循環(huán)的影響，未對腎臟、肝臟、腦部等其他臟器微循環(huán)進行對比分析，后續(xù)研究需進一步探討血必凈對全身微循環(huán)的影響及其具體作用機制。綜上所述，血必凈注射液通過其復方制劑的多重作用，可有效改善膿毒癥患者的微循環(huán)障礙，最終縮短患者的ICU住院時間，降低病死率，改善預后。

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