周福瑞，何耀武

(湖北省鄖西縣人民醫(yī)院骨科，湖北 鄖西 442000)

前交叉韌帶(ACL)、后交叉韌帶(PCL)等是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基本條件，當(dāng)某一條側(cè)副韌帶復(fù)合撕裂后，將可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因此多發(fā)韌帶損傷是造成膝關(guān)節(jié)脫位的重要原因之一[1]。手術(shù)治療是針對(duì)該病的最直接方案，傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)效果欠佳，因此臨床上需要一種更為安全與高效的治療方案。本文探討關(guān)節(jié)鏡輔助下修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位合并多發(fā)韌帶損傷的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年10月至2016年10月入院的80例膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位合并多發(fā)韌帶損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②移植物均為自體半腱肌或股薄??；③依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折；②手術(shù)禁忌證或存在遠(yuǎn)期失訪；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度受限嚴(yán)重。觀察組男31例，女9例，年齡20～59歲[(36.1±8.7)歲]，損傷部位：ACL 20例，PCL 14例，MCL 3例，LCL 3例；對(duì)照組男32例，女8例，年齡19～58歲[(36.7±9.6)歲]，損傷部位：ACL 21例，PCL 15例，MCL 2例，LCL 2例。兩組性別、年齡及韌帶損傷類型等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法①對(duì)照組予開放手術(shù)，即以損傷韌帶部位并于脛骨或股骨髁部固定1個(gè)螺釘，以鋼絲作8字縫合，并于附著點(diǎn)再打一骨孔，引出鋼絲后捆綁于螺釘栓樁部位；如斷端位于交叉韌帶中部，則以鋼絲縫合斷端，反方向拉出固定，并修復(fù)韌帶，屈膝30°后拉緊鋼絲；如合并半月板損傷，則切除并修復(fù)撕裂邊緣，行一期切開內(nèi)外側(cè)副韌帶，并以可吸收線縫合等。②觀察組予關(guān)節(jié)鏡輔助，即于關(guān)節(jié)間隙上1 cm與臏腱外側(cè)1 cm緣入路，以尖刀于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5 cm作切口并直達(dá)腎筋膜，鈍性分離組織后找出鵝足腱腱囊，取出健側(cè)半腱肌與股薄??；重建器械刮除額外組織后以骨科2號(hào)線縫合，并以80 N力牽張，并選擇長(zhǎng)度配對(duì)的Endobutton鋼板；置入關(guān)節(jié)鏡與交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器，并以導(dǎo)向器在肌腱切取處以矢狀面15°打入2 mm導(dǎo)針，擴(kuò)髓后選擇左膝11點(diǎn)或右膝1點(diǎn)鐘方向鉆入導(dǎo)針并擴(kuò)髓，以Endobutton鋼板翻轉(zhuǎn)固定；前交叉導(dǎo)向器調(diào)至55°并置于外側(cè)半月板前角與內(nèi)側(cè)髁間棘連線中后部，鉆入導(dǎo)針并擴(kuò)髓，修整髁間窩并以股骨端導(dǎo)向器定位髁間窩后壁ACL上止點(diǎn)，以左膝1點(diǎn)或右膝11點(diǎn)鐘方向重建交叉韌帶；將肌腱與Endobutton拉入骨道，緊貼后拉緊重建肌腱外縫線，并以干預(yù)螺釘固定PCL脛骨隧道，30°同方法固定ACL，鏡下檢測(cè)移植物張力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與撞擊征，并行常規(guī)術(shù)后恢復(fù)措施。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)[3，4]分別于術(shù)前與術(shù)后1年進(jìn)行評(píng)估，采用Lyshlom膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)膝關(guān)節(jié)主觀功能評(píng)分(IKDC2000)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越高；Marshall韌帶損傷評(píng)分評(píng)估韌帶恢復(fù)情況，分?jǐn)?shù)越高代表韌帶恢復(fù)效果越佳。生活質(zhì)量參考日SF-36量表，包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)與心理健康(MH)8個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高代表該維度生活質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析全部數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性、韌帶損傷程度及活動(dòng)度比較治療后觀察組IKDC2000評(píng)分、側(cè)-側(cè)位移差、Marshall韌帶損傷評(píng)分與關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性、韌帶損傷程度及活動(dòng)度比較

*與治療前比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.2兩組Lysholm評(píng)分比較治療后觀察組各維度功能評(píng)分與Lysholm總分均高于對(duì)照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組Lysholm評(píng)分比較 (分)

*與治療前比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3兩組生活質(zhì)量比較治療后觀察組各維度生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量 (分)

*與治療前比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)主要由股骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)髁與脛骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)髁與髕骨構(gòu)成，由脂肪墊、半月板、關(guān)節(jié)囊、肌肉與韌帶維系穩(wěn)定性，其中ACL、PCL、MCL與LCL等韌帶網(wǎng)是維持其穩(wěn)定性的最基本條件，決定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與活動(dòng)規(guī)律，因此也是造成膝關(guān)節(jié)脫位的最主要原因之一[5，6]。膝關(guān)節(jié)脫位屬于高能損傷，其發(fā)生率占全部骨科疾病的0.2%，發(fā)病率為1‰～1.3‰，并呈逐年上升趨勢(shì)，已成為目前臨床上不容忽視的外傷骨科疾病之一[7]。

早期手術(shù)治療是保證膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要措施，因此作為該病的治療金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上手術(shù)方案種類較多，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8，9]。手術(shù)的原則在于穩(wěn)定狀態(tài)與恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，其中膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的重建的優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于原韌帶的修復(fù)，而傳統(tǒng)的開放性手術(shù)治療雖具有一定的臨床效果，但由于創(chuàng)傷巨大，術(shù)后并發(fā)癥較多，遠(yuǎn)期恢復(fù)效果并未達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)[10，11]。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸進(jìn)入人們的視野，是一種直徑5 mm的棒狀管械器械，其端部的透鏡可將細(xì)管插入關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，具有極高像素的內(nèi)窺效果，可觀察關(guān)節(jié)內(nèi)所有組織，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等微創(chuàng)特點(diǎn)，對(duì)于前后交叉韌帶的修復(fù)具有極高的輔助作用，可盡可能減少術(shù)中損傷，無需切開關(guān)節(jié)囊，對(duì)于內(nèi)部結(jié)構(gòu)干擾較小，是目前臨床上較為新型的低創(chuàng)傷韌帶重建輔助技術(shù)[12～14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后IKDC2000評(píng)分、側(cè)-側(cè)位移差、Marshall韌帶損傷評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度水平、各維度Lysholm功能評(píng)分、Lysholm總分與各維度生活質(zhì)量評(píng)分組間比較均高于對(duì)照組?？梢钥闯觯啾容^傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡輔助下韌帶修復(fù)術(shù)可明顯提升膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與活動(dòng)度，保證膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，從而提升遠(yuǎn)期患者的生活質(zhì)量，提高預(yù)后，是治療膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位合并多發(fā)韌帶損傷有效治療方案。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位合并多發(fā)韌帶損傷的臨床療效顯著，可有效改善生活質(zhì)量，具有借鑒意義。

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