何 渝，高培惠，王炳熾，王 鋒

(1.四川省雅安市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 雅安 625000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610041)

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)為典型間質(zhì)性肺疾病之一，發(fā)病機(jī)制尚不明確，患者年齡越大，發(fā)生風(fēng)險越大[1]。IPF病情通常進(jìn)展快，短期內(nèi)便可死亡[2]，患者中位存活期3年左右，5年存活率不足30%[3]。目前臨床治療IPF以肺移植最有效，能明顯延長患者存活期，改善其存活質(zhì)量。肺移植包括雙肺移植與單肺移植，關(guān)于其手術(shù)類型選擇目前尚無定論，有學(xué)者認(rèn)為年齡>60歲的患者首選單肺移植，而年輕(尤其是肺動脈壓力較高)患者建議首選雙肺移植術(shù)[4]，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)年齡<60歲患者單肺移植短期、長期存活率高于雙肺移植，而年齡>60歲患者單肺與雙肺移植生存率相當(dāng)[5]。陳彩妹等[6]研究表明肺移植患者預(yù)后與術(shù)后急性腎損傷(AKI)發(fā)生密切相關(guān)；毛文君等[7]認(rèn)為肺移植術(shù)后隨訪、并發(fā)癥處理是延長患者存活期，改善其存活質(zhì)量的關(guān)鍵。目前關(guān)于肺移植術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素報道較少，影響IPF肺移植術(shù)后早期預(yù)后危險因素研究更少。因此，本研究分析89例接受肺移植治療IPF患者臨床資料，探討影響肺移植早期存活率的危險因素，為臨床肺移植調(diào)整提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2017年6月四川省雅安市人民醫(yī)院及四川大學(xué)華西醫(yī)院行肺移植術(shù)的IPF患者89例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①高分辨率CT(HRCT)檢查顯示彌漫性蜂窩肺征象；②纖維支氣管鏡肺組織病理檢查確診，符合IPF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③年齡40～75歲；④相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②肝腎功能嚴(yán)重障礙；③嚴(yán)重心血管疾?。虎懿豢芍斡瓮飧腥?；⑤不配合、依從性差者；⑥術(shù)后3個月內(nèi)失訪、資料不全者。其中男65例，女24例，年齡(58.47±10.02)歲。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均接受肺功能、肺動脈收縮壓、超聲心動圖、血氣分析等相關(guān)檢查。供肺均為同意捐獻(xiàn)器官的死者，半膨脹下獲取，肺供者、受者血型配置、供肺獲取、保存方法參考文獻(xiàn)[9]，供肺灌注液為本院自行研制的改良棉子糖低鉀右旋糖酐液，肺動脈順行灌注后肺靜脈逆行灌注，4 ℃保存。麻醉成功后留置Swan-Ganz導(dǎo)管，雙腔氣管插管，對即時肺動脈壓、單肺通氣動脈血氧飽和度測定，結(jié)合術(shù)前檢查情況確定是否行體外循環(huán)(CPB)手術(shù)或體外膜肺氧合(ECMO)，其中ECMO操作參考文獻(xiàn)[10]。89例患者中行雙肺移植者54例，行單肺移植者35例。所有患者術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，對其肺動脈壓等指標(biāo)全面監(jiān)測。術(shù)后行他克莫司、嗎替麥考酚酯、皮質(zhì)激素三聯(lián)免疫抑制處理，以預(yù)防急性排斥反應(yīng)(AR)，同時給予抗感染、抗病毒干預(yù)。對他克莫司藥物濃度定期監(jiān)測，定期行肺功能、心臟超聲等復(fù)查。

1.2.2觀察項目 根據(jù)近期預(yù)后(90 d內(nèi)存活與死亡)將患者分為存活組與死亡組，收集整理患者相關(guān)資料，包括性別、年齡、手術(shù)類型(雙肺移植與單肺移植)、術(shù)前是否合并肺動脈高壓、循環(huán)支持(CPB、ECMO)、肺減容與否、術(shù)后并發(fā)癥[感染、AR、閉塞性細(xì)支氣管炎(BOS)]、ICU入住時間等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1近期預(yù)后情況89例IPF患者肺移植手術(shù)均成功。術(shù)后90d內(nèi)均獲訪，早期存活75例(84.27%)，死亡14例(15.73%)，其中因移植肺活動性出血死亡4例，因多器官功能衰竭死亡3例，因重癥感染死亡3例，因移植肺功能喪失死亡3例，因心源性休克死亡1例。

2.2存活組與死亡組相關(guān)資料比較存活組患者術(shù)前合并肺動脈高壓、術(shù)后感染、AR發(fā)生率低于死亡組，ICU入住時間短于死亡組(P< 0.05)；兩組性別、年齡、手術(shù)類型、肺減容、BOS發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 存活組與死亡組相關(guān)資料比較

2.3不同手術(shù)類型患者術(shù)前相關(guān)情況單肺移植者年齡大于雙肺移植者，平均肺動脈收縮壓小于雙肺移植者(P< 0.05)，其他項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 不同手術(shù)類型患者術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較

2.4近期預(yù)后多因素分析以術(shù)前合并肺動脈高壓、術(shù)后感染、AR、ICU入住時間為自變量，以早期死亡率為因變量，Logistic多因素回歸分析顯示術(shù)前合并肺動脈高壓、術(shù)后感染、ICU入住時間長是導(dǎo)致IPF患者早期死亡的獨立危險因素，見表3。

表3 IPF危險因素Logistic回歸分析

3 討論

IPF為肺移植一大手術(shù)適應(yīng)證之一，占肺移植手術(shù)的19%左右[11]。關(guān)于IPF肺移植指征主要包括病理普通型間質(zhì)性肺炎，蜂窩肺影像學(xué)征象，纖維化指數(shù)2級，一氧化碳彌散量比預(yù)計值的39%低，半年內(nèi)隨訪一氧化碳彌散量減少15%以上或用力肺活量減少10%以上[12]。本組89例患者均符合肺移植手術(shù)指征。

近年來隨著肺移植技術(shù)的提高，IPF患者行肺移植后能明顯提高其5年存活率，遠(yuǎn)期預(yù)后較好[13，14]。但I(xiàn)PF肺移植術(shù)后早期存活率80%左右[15]，死亡率約20%，比慢性阻塞性肺疾病明顯高。本研究89例IPF患者經(jīng)肺移植治療后早期存活率84.27%，比上述結(jié)果略高，這可能與肺移植手術(shù)類型、操作水平及圍術(shù)期管理不同有關(guān)。李慧星等[15]研究還發(fā)現(xiàn)雙肺移植、術(shù)前合并肺動脈高壓是導(dǎo)致IPF患者肺移植術(shù)后早期預(yù)后不良(死亡)的危險因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)類型并非肺移植術(shù)后早期預(yù)后的獨立危險因素，即雙肺移植與單肺移植治療IPF療效均較好，術(shù)后早期存活率相當(dāng)，這可能與不同手術(shù)類型適應(yīng)證不同或根據(jù)患者情況選擇個體化肺移植方案有關(guān)，對年輕患者，尤其是肺動脈高壓，優(yōu)先考慮采取雙肺移植治療。本研究雙肺移植患者年齡比單肺移植明顯小，平均肺動脈收縮壓比單肺移植明顯高證實這一點。本研究分析顯示IPF患者肺移植術(shù)后早期預(yù)后的獨立危險因素包括：①術(shù)前合并肺動脈高壓。有文獻(xiàn)[16]稱，合并肺動脈高壓患者相比無肺動脈高壓者肺移植術(shù)后90d存活率低。關(guān)于肺動脈高壓影響IPF患者術(shù)后早期預(yù)后原因尚不明確，可能與其致使缺血再灌注損傷，原發(fā)性移植物失功能密切相關(guān)[17]。②術(shù)后感染。分析其原因：術(shù)后免疫抑制劑使用致使肺移植受者長時間處于免疫抑制狀態(tài)，有感染潛在風(fēng)險，加上供肺因素(如纖毛運動變?nèi)?、患者因素(如術(shù)前營養(yǎng)不良、術(shù)后管道留置較多)等影響，增加感染風(fēng)險。感染后不僅可引發(fā)器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且還能誘發(fā)AR，進(jìn)一步增加患者早期死亡率[18]。③ICU入住時間長。入住ICU患者多需機(jī)械通氣，插管等操作較為頻繁，致使氣道防御功能減弱，損傷氣道黏膜，增加細(xì)菌定植概率，易導(dǎo)致呼吸機(jī)肺炎等感染性并發(fā)癥發(fā)生，增加患者死亡風(fēng)險。

對此，建議肺移植術(shù)前完善血氣分析、肺功能等相關(guān)檢查，根據(jù)患者體質(zhì)、肺移植適應(yīng)證選擇合適的術(shù)式，同時術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者生命體征等指標(biāo)，預(yù)防感染發(fā)生，盡可能縮短ICU入住時間等，以降低患者肺移植術(shù)后早期死亡率，改善其早期預(yù)后。

[1] Nalysnyk L，Cid-Ruzafa J，Rotella P，et al.Incidence and prevalence of idiopathic pulmon-ary fibrosis：review of the literature[J].Eur Respir Rev，2012，2l(126)：355-361.

[2] 吳曉華，馬大慶，張淑紅，等.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的早期HRCT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)探討[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2014，24(10)：1734-1738.

[3] Kistler KD，Nalysnyk L，Rotella P，et al.Lung transplantation in idiopathic pulmonary fib-rosis：a systematic review of the literature[J].BMC Pulm Med，2014，14(1)：1-12.

[4] 孫敏，李慧星，謝于峰，等.單肺與雙肺移植治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的臨床研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39(6)：444-449.

[5] Meyer DM，Edwards LB，Torres F，et al.Impact of recipient age and procedure type on sruvival after lung transplantation for pulmonary fibrosis[J].Ann Thorac Surg，2005，79(3)：950-957.

[6] 陳彩妹，王涼，薛婧，等.肺移植術(shù)后急性腎損傷的危險因素及預(yù)后分析[J].中國血液凈化，2015，14(3)：155-158.

[7] 毛文君，陳靜瑜，鄭明峰，等.肺移植100例臨床分析[J].中華器官移植雜志，2013，34(1)：28-32.

[8] Raghu G，Collard HR，Egan JJ，et al.An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement：idi-opathic pulmonary fibrosis：evidence-based guidelines for diagnosis and management[J].Am J Respir Crit Care Med，2011，183(6)：788-824.

[9] 文君，陳靜瑜，鄭明鋒，等.棉子糖低鉀右旋糖酐液在臨床肺移植中的應(yīng)用[J].中華器官移植雜志，2012，33(5)：275-279.

[10]朱幸諷，陳靜瑜，鄭明峰，等.體外膜肺氧合在原發(fā)性及繼發(fā)性肺動脈高壓肺移植中的應(yīng)用[J].中華器官移植雜志，2010，31(8)：463-465.

[11]Christie JD，Edwards LB，Aurora P，et al.The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation：Twenty-sixth official Adult Lung and Heart—Lung Transplantation Report-2009[J].J Heart Lung Transplant，2009，28(10)：1031-1049.

[12]Orens JB，Estenne M，Arcasoy S，et al.Intemational guidelines for the selection of lun-g transplant candidates：2006 update-a consensus report from the Pulmonary Scientific C-ouncil of the International Society for Heart and Lung Transplantation[J].J Heart Lung Transplant，2006，25(7)：745-755.

[13]Keating D，Levvey B，Kotsimbos T，et al.Lung transplantation in pulmonary fibrosis：cha-llenging early outcomes counterbalanced by surprisingly good outcomes beyond 15 years[J].Transplant Proc，2009，41(1)：289-291.

[14]杜昀澤，趙輝.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化急性加重治療新進(jìn)展[J].國際呼吸雜志，2016，36(15)：1192-1196.

[15]李慧星，謝于峰，陳靜瑜，等.影響特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者肺移植術(shù)后早期存活率的危險因素分析[J].中華器官移植雜志，2014，35(11)：658-661.

[16]Whelan TP，Dunitz JM，Kelly RF，et al.Effect of preoperative pulmonary artery press-ure on early survival after lung transplantation for idiopathic pulmonary fibrosis[J].J Heart Lung Transplant，2005，24(9)：1269-1274.

[17]Diamond JM，Lee JC，Kawut SM，et al.Clinical risk factors for primary graft dysfun-ction after lung transplantation[J].Am J Respir Crit Care Med，2013，187(5)：527-534.

[18]陳靜瑜，鄭明峰，朱艷紅，等.肺移植治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化32例報告[J].中華器官移植雜志，2010，31(4)：213-215.