蔡震川，李培貴，張萬軍，宋春燕，吉 果，范元杰，周 豪，周曉春，陳婷婷，曾文超

(四川省廣漢市第二人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，四川 廣漢 618300)

終末期腎病是嚴(yán)重威脅患者生命安全的慢性病，而維持性血液透析為應(yīng)用彌散、對流及超濾原理清除血液中有害物質(zhì)及過多水分并維持酸堿平衡的最常見腎臟替代療法，在一定程度上代替腎臟功能，延長患者壽命，可恢復(fù)患者正常生活自理能力及工作能力，但該類患者在維持性血液透析過程中易并發(fā)高磷血癥，使心血管疾病發(fā)病率及死亡率增加[1～4]。研究顯示在慢性腎臟病(CKD)患者中，心血管并發(fā)癥發(fā)生與內(nèi)分泌激素及鈣磷代謝紊亂存在一定聯(lián)系，動脈血管壁的改變在CKD患者中可能與其鈣磷、甲狀旁腺激素(PTH)水平密切相關(guān)，因此需采取合適藥物進行治療[5]。在控制高磷血癥時，合理使用磷結(jié)合劑與保持充分透析是治療原則，其中碳酸鑭為非鈣非鋁磷結(jié)合劑，通過抑制胃腸道對血清磷的吸收而降低血清磷水平，盡管價格較貴，但因其不會增加高鈣血癥風(fēng)險而受到推崇。而醋酸鈣雖然也是磷結(jié)合劑，但因其含鈣量占碳酸鈣40%，因此高鈣血癥風(fēng)險介于碳酸鈣與碳酸鑭之間[6]。本文選取我院診治的42例CKD維持性血液透析高磷血癥患者，分析碳酸鑭與醋酸鈣對其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年12月至2017年1月我院收治的終末期慢性腎臟病(CKD)維持性血液透析高磷血癥患者42例，均符合《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[7]中CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時血磷>1.78 mmol/L，診斷為CKD伴高磷血癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情穩(wěn)定，同時接受充分規(guī)律維持性血液透析治療>3個月，每周3次，4小時/次；②入組前接受碳酸鈣或阿法骨化醇治療，且經(jīng)飲食管理及規(guī)律透析和2周的洗脫期后血清磷在1.78 mmol/L以上；③知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；②持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的高鈣血癥、動脈鈣化、無動力型骨病和血清iPTH水平持續(xù)過低；③依從性差，不能配合醫(yī)院診治者。④有碳酸鑭過敏史、胃腸道手術(shù)史或嚴(yán)重胃腸功能紊亂者；⑤嚴(yán)重高甲狀旁腺激素(iPTH>1000pg/ml)，且一個月內(nèi)接受大劑量維生素D沖擊治療者；⑥消化道出血及急性期消化性潰瘍或腸功能異常者。按治療方案不同分為觀察組和對照組各21例，觀察組男12例，女9例；已透析時間1～10年[(5.56±1.06)年]，對照組男11例，女10例；已透析時間2～10年[(5.60±1.03)年]，兩組性別、已透析時間等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均采用德國貝朗Dialog+透析機進行維持性血液透析治療，3次/周，4小時/次，透析血流量200～250 ml/min，透析液的流速500 ml/min，采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，血鈣濃度為1.5mmol/L，透析器為費森尤斯FX8空心纖維血管透析器。同時在治療期間根據(jù)貧血程度給予促紅細(xì)胞生成素6000～10000 U皮下注射，1次/周，后根據(jù)患者血壓情況給予鈣通道阻滯劑或血管緊張素受體阻滯劑類降壓藥，1～2次/天，并限制飲食中磷的攝入，控制每日磷攝入量在800～1000 mg。

對照組給予醋酸鈣片(商品名：的靈，國藥準(zhǔn)字H20103013，生產(chǎn)單位：昆明邦宇制藥有限公司，規(guī)格：0.667 g)，2片/次，3次/天，觀察組給予碳酸鑭咀嚼片(商品名：福斯利諾，注冊證號：H20120051，生產(chǎn)單位：英國HamolLimited，規(guī)格：500 mg)，2片/次，3次/天，兩組均持續(xù)治療并觀察1年。

1.3觀察指標(biāo)①鈣磷水平：分別于治療前及服藥后1、2、4周及4、8、12個月，取兩組空腹靜脈血3 ml，離心分離得血清后，血清鈣采用偶氮砷Ⅲ法，血清磷采用磷鉬還原法，都采用日本東芝TDA-120FR全自動化學(xué)分析儀檢測Ca、P水平。計算校正血鈣，公式為：校正血鈣(mmol/L)=測定血鈣(mmol/L)+[40-血白蛋白(g/L)]×0.025。采用鈣磷乘積=校正血鈣(mg/dL)×血磷(mg/dL)；②血清PTH水平：于治療前、治療4周及12月后，取空腹靜脈血4 ml，離心分離后，應(yīng)用西門子IMMULITE1000酶聯(lián)免疫化學(xué)發(fā)光法檢測iPTH水平；③應(yīng)用健康調(diào)查簡表(SF-36)、自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBS)評價生活質(zhì)量及自我感受負(fù)擔(dān)程度，SF-36量表含8個維度，共36個問題，滿分100分，得分越高，生活水平越高，SPBS量表共10個條目，采用1(從不)～5(總是)5點計分，條目8反向計分，得分越高代表患者自我感受負(fù)擔(dān)越重；④不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組鈣磷及血清PTH水平比較治療后1、2、4周及4、8、12個月，對照組血磷、鈣磷乘積均低于治療前，血鈣在治療2周開始至治療12個月均高于治療前(P< 0.05)；觀察組血鈣無明顯變化(P> 0.05)，血磷在治療2、4周及4、8、12個月低于治療前，而鈣磷乘積在治療1周開始持續(xù)下降(P< 0.05)。觀察組治療8、12個月血鈣低于對照組，治療4周及4、8個月血磷、鈣磷乘積低于對照組，治療12個月鈣磷乘積低于對照組(P< 0.05)。兩組治療后12個月PTH均低于治療前(P< 0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組鈣磷及血清PTH水平比較

①與治療前比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05

2.2兩組生活質(zhì)量及自我感受負(fù)擔(dān)比較治療后觀察組SPBS評分低于對照組，SF-36評分高于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量及自我感受負(fù)擔(dān)比較 (分)

①與治療前比較，P< 0.05

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

CKD指各種慢性腎臟疾病的終末階段，與尿毒癥概念類似，而維持性血液透析為目前治療終末期腎病患者最主要方法，用以代償腎臟功能，維持患者生命，但該類患者病程較長，治療時間久，因此多易產(chǎn)生焦慮、悲觀等負(fù)性情緒，大部分患者在經(jīng)濟、照護、情感上對家屬較為依賴，普遍存在拖累他人、成為家庭負(fù)擔(dān)的感受，從而影響其生活質(zhì)量，因此選擇合適的方法進行治療對患者預(yù)后有重要意義[8～10]。維持性血液透析患者易并發(fā)高磷血癥，高磷血癥被認(rèn)為是慢性腎臟病骨及礦物質(zhì)代謝異常的始動因素，也是血液透析的臨床特點，研究顯示約70%終末期腎臟病患者高磷血癥與血管鈣化所致的心血管疾病相關(guān)性密切，若未得到有效控制可能會引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病及血管鈣化、心肌肥厚等，使患者鈣磷乘積增加，血清PTH釋放增多，同時高磷血癥可通過多種途徑啟動與促進血管變化，血管鈣化是不可逆過程，而升高的PTH也可通過直接或間接作用促進血管鈣化發(fā)生發(fā)展，此外成纖維細(xì)胞生長因子-23(FGF-23)在CKD伴高磷血癥患者中也呈高分泌，該激素由成骨細(xì)胞合成及釋放，可增加磷酸鹽的尿排泄率并抑制腎臟產(chǎn)生維生素D，從而降低慢性腎臟病患者的磷酸鹽蓄積，因此控制慢性腎臟病患者高磷血癥時可從改善其鈣磷代謝、PTH方面入手[11，12]。長期有效的控制血磷為治療CKD目標(biāo)之一，K/DOQI指南建議，每日磷攝入量影控制在800～1000 mg，目前治療高磷血癥的方法主要有控制飲食中磷的攝入、血液透析及口服磷結(jié)合劑等，磷結(jié)合劑中醋酸鈣的降磷效果確切，但相當(dāng)部分維持性血液透析患者血鈣濃度并不高，但血磷濃度過高，仍可導(dǎo)致鈣磷乘積增高，長期使用醋酸鈣會使鈣負(fù)荷增加，而碳酸鑭為一種可有效控制血糖水平的新型非鈣非鋁型磷結(jié)合劑，不會增加胃腸道鈣負(fù)荷，碳酸鑭含有的三價陽離子鑭與磷具有高度結(jié)合力，在與磷結(jié)合后生成水溶性復(fù)合物，可通過糞便排除體外，繼而達(dá)到降低血磷目的，鈣磷乘積的降低也可延緩冠狀動脈鈣化[13～15]。Komaba等[16]的研究結(jié)果顯示，血磷>6 mg/dL患者可從應(yīng)用碳酸鑭中獲益，生存率明顯增加，Xu等[17]的研究結(jié)果顯示在血液透析患者中，在維持期結(jié)束時，碳酸鑭組血清磷水平明顯低于安慰劑組，藥物相關(guān)作用輕微，主要為胃腸道不良反應(yīng)，因此認(rèn)為碳酸鑭為一種有效且耐受性良好的口服磷酸鹽結(jié)合劑，在行血液透析的CKD患者中具有較好應(yīng)用價值。

盧志等[18]分析了碳酸鑭應(yīng)用于高磷血癥維持性血液透析患者的長期臨床療效和安全性，結(jié)果顯示碳酸鑭組在治療1個月起血磷水平較同組治療前即下降，碳酸鑭組治療期間血管水平無顯著變化，而碳酸鈣組治療6個月時血鈣開始增高，碳酸鑭組在治療6個月時IPTH開始下降，治療1個月時FGF-23即下降，在治療3年時，碳酸鑭組血鈣、血磷、IPTH、FGF-23水平均明顯低于碳酸鈣組。邵寧俊等[19]在比較碳酸鑭與醋酸鈣治療維持性透析患者高磷血癥的的療效時發(fā)現(xiàn)，兩組患者血磷在短期內(nèi)均下降，在治療第4周碳酸鑭組血磷、鈣磷乘積均明顯低于醋酸鈣組，維持1年碳酸鑭組血磷及鈣磷乘積也明顯低于醋酸鈣組，2組PTH比較無明顯差異，碳酸鑭腹膜透析患者血磷下降更為顯著，本研究結(jié)果顯示，觀察組維持血液透析治療1年期間，兩組血磷均在短期內(nèi)下降，在治療第4周及4、8個月觀察組血磷、鈣磷乘積較對照組明顯下降，對照組血鈣在治療2周至12個月持續(xù)增加，而觀察組血鈣較治療前無明顯變化，兩組治療后12個月PTH均低于同組治療前，組間差異不明顯，這與上述研究結(jié)果相似，因此作為非鈣非鋁型磷結(jié)合劑，碳酸鑭用于CKD伴高磷血癥患者中具有較好短期療效，能明顯降低其血磷、PTH水平及鈣磷乘積，同時對血鈣水平影響小，較少引起高鈣血癥，降低對血管鈣化的影響。此外本研究也顯示觀察組治療后SPBS評分較對照組低，而SF-36評分高于對照組，因而碳酸鑭治療伴高磷血癥的維持性血液透析患者，有利于降低冠狀動脈鈣化及自我感受負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。在不良反應(yīng)方面，本研究結(jié)果顯示觀察組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組對比無統(tǒng)計學(xué)意義，這與余夢迪等[20]的報道結(jié)果相似，且主要為胃腸道不良反應(yīng)，因此維持性血液透析高磷血癥患者對碳酸鑭耐受性尚可，無明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性好。

綜上所述，碳酸鑭用于治療維持性血液透析高磷血癥患者，可明顯改善其鈣磷水平，減緩冠狀動脈鈣化及PTH水平，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] Kadoya H，Uchida A，Kashihara N.A case of copper deficiency-induced pancytopenia with maintenance hemodialysis outpatient treated with polaprezinc[J].Therapeutic apheresis and dialysis，2016，20(4)：422-423.

[2] Flythe JE，Powell JD，Poulton CJ，et al.Patient-reported outcome instruments for physical symptoms among patients receiving maintenance dialysis：a systematic review[J].American journal of kidney diseases，2015，66(6)：1033-1046.

[3] 劉滄桑，蔣亞芬.維持性血液透析患者再住院相關(guān)因素分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2015，12(2)：57-60.

[4] 李文靜，曹義甫，賈志芳，等.不同透析膜對維持性血液透析者預(yù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34(2)：250-252.

[5] Dwyer JP，Sika M，Schulman G，et al.Dose-Response and Efficacy of Ferric Citrate to Treat Hyperphosphatemia in Hemodialysis Patients：A Short-term Randomized Trial[J].American journal of kidney diseases，2013，61(5)：759-766.

[6] 田雪，全蕾，許戎，等.限磷飲食下碳酸鑭與醋酸鈣降低腹膜透析患者高磷血癥的效果比較[J].中國血液凈化，2016，15(5)：269-274.

[7] 中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會.慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(6)：8-9.

[8] Bagheri Z，Jafari P，F(xiàn)aghih M，et al.Testing measurement equivalence of the SF-36 questionnaire across patients on hemodialysis and healthy people[J].International urology and nephrology，2015，47(12)：2013-2021.

[9] 黃麗，賴靜.認(rèn)知行為干預(yù)對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，27(2)：309-311，314.

[10]李雪，孫曉晶.維持性血液透析患者自我感受負(fù)擔(dān)及相關(guān)因素[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2016，30(4)：258-263.

[11]李紅梅，劉素，宗曉虹，等.醋酸鈣聯(lián)合碳酸鑭治療尿毒癥血液透析高磷血癥的療效觀察[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2016，31(12)：2041-2044.

[12]肖友文，潘紅霞，鮑永強，等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管壁改變與鈣磷代謝的相關(guān)性研究[J].西部醫(yī)學(xué)，2017，29(2)：226-229.

[13]尉芝苗，聶柳燕，周奇，等.碳酸鑭治療慢性腎臟病高磷血癥的系統(tǒng)評價再評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)，2016，16(12)：1394-1400.

[14]陳洪滔，欒韶東，許慧麗，等.碳酸鑭治療伴高鈣磷乘積血液透析患者高磷血癥的效果觀察[J].中國綜合臨床，2015，31(12)：1114-1116.

[15]盧志，魏芳，王立華，等.碳酸鑭在維持性血液透析患者中療效及安全性的Meta分析[J].天津醫(yī)藥，2016，44(5)：636-642.

[16]Komaba H，Kakuta T，Suzuki H，et al.Survival advantage of lanthanum carbonate for hemodialysis patients with uncontrolled hyperphosphatemia[J].Nephrology，dialysis，transplantation，2015，30(1)：107-114.

[17]Xu J，Zhang YX，Yu XQ，et al.Lanthanum carbonate for the treatment of hyperphosphatemia in ckd 5d：multicenter，double blind，randomized，controlled trial in mainland china[J].BMC nephrology，2013，14(1)：29.

[18]彭菲，劉鵬，施文劍，等.碳酸鑭應(yīng)用于高磷血癥維持性血液透析患者的長期臨床療效和安全性[J].中國新藥與臨床，2016，35(10)：724-729.

[19]邵寧俊，王德選，莊捷秋，等.碳酸鑭與醋酸鈣治療維持性透析患者高磷血癥的比較研究[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，45(7)：484-487，492.

[20]余夢迪，歐陽沙西，羅莉，等.碳酸鑭與碳酸鈣對血液透析患者冠狀動脈鈣化進展影響的比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25(30)：81-85.