鄭 雋，熊 敏，徐 夏

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 廣州 510010)

慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉是耳鼻喉科臨床常見病、多發(fā)病。鼻竇炎是由病毒、細(xì)菌等病原菌引起的炎癥性病變?；颊吲R床表現(xiàn)為頭昏、頭痛、鼻塞、流膿涕等，影響日常生活。目前，患者若無手術(shù)禁忌，經(jīng)藥物治療癥狀改善不滿意可考慮手術(shù)治療。臨床上鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)鼻息肉摘除+全組鼻竇開放術(shù)為治療慢性鼻竇炎、鼻息肉常見術(shù)式，術(shù)后選擇有效的填塞材料是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，目前臨床常用的填塞材料包括碘仿紗條、凡士林紗條、高分子膨脹海綿等，但填塞期間因組織腫脹、鼻腔內(nèi)壓力增加，引發(fā)一系列癥狀，給患者帶來痛苦，且填塞材料撤出后還可能引起黏膜出血和腫脹[1]。我院于2014年引進(jìn)可降解吸收的第四代膨脹海綿-納吸棉，此材料具有可液化吸收性，不須拔出，能夠避免因填塞物拔出給患者帶來的疼痛及出血。我科分別采用醫(yī)用膨脹海綿及納吸棉兩種填塞材料對鼻竇炎術(shù)后進(jìn)行鼻腔填塞，現(xiàn)將填塞效果進(jìn)行評價(jià)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我科2014年12月至2015年12月收治的203例在條件范圍內(nèi)的慢性鼻竇炎、鼻息肉患者，均實(shí)施鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)鼻息肉摘除+全組鼻竇開放術(shù)。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字表法把所有對象隨機(jī)分為膨脹海綿組101例和納吸棉組102例，其中膨脹海綿組男66例，女35例，年齡18～60歲[(32.69±2.21)歲]，病程1～15.1年[(3.75±0.34)年]。納吸棉組男66例、女36例，年齡19～62歲[(32.34±2.29)歲]，病程1～14.3年[(3.77±0.32)年]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①高年資的醫(yī)生行此手術(shù)，手術(shù)水平相當(dāng)；②掌握患者CT掃描的指征、范圍及嚴(yán)重程度，采用慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南中的內(nèi)鏡粘膜形態(tài)Lund-Kennedy評分法[2]，控制在2～4分；③患者首次行此類型手術(shù)，年齡處于青壯年，對疼痛有一定的耐受能力；④既往無高血壓、心臟病、糖尿病及手術(shù)禁忌證，術(shù)前無明顯的頭痛、吞咽困難等癥狀；⑤既往無過敏性鼻炎或有過敏經(jīng)藥物等干預(yù)措施得以有效控制。兩組患者年齡、性別、病程評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。

1.2方法兩組均采用術(shù)前、術(shù)中用含0.1%鹽酸腎上腺素+2%丁卡因棉片對鼻腔和手術(shù)部位進(jìn)行表面麻醉及填塞，以收縮鼻腔、麻醉鼻腔黏膜和壓迫止血的目的，并采用2%鹽酸利多卡因進(jìn)行局部麻醉。膨脹海綿組術(shù)畢采用醫(yī)用膨脹海綿進(jìn)行鼻腔填塞，根據(jù)手術(shù)部分和術(shù)腔大小，置入10 cm×2 cm ×1.5 cm醫(yī)用膨脹海綿到術(shù)腔，并注入兩只8萬單位的慶大霉素使其膨脹；納吸棉組術(shù)畢采用納吸棉進(jìn)行鼻腔填塞，根據(jù)手術(shù)部分和術(shù)腔大小，將8 cm×2 cm×1.5 cm納吸棉經(jīng)塑形或剪成2～3段根據(jù)手術(shù)出血部位及支撐壓迫部位置入術(shù)腔。無特殊情況兩組患者統(tǒng)一在術(shù)后48 h取出膨脹海綿及清理部分納吸棉降解物及分泌物，與創(chuàng)面附著較緊密的降解產(chǎn)物及血痂不可強(qiáng)行清除，觀察鼻腔無活動(dòng)性出血即可出院。術(shù)后1周門診鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔內(nèi)血痂及分泌物[3]。

1.3觀察指標(biāo)①采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估術(shù)后1、6、12、24、48、72 h 疼痛情況：輕度(Ⅰ級)：0～3分，有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；中度(Ⅱ級)：>3～7分，疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；重度(Ⅲ級)：>7～10分，疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾并伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。分?jǐn)?shù)0分為無疼痛、10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈[4，5]。②患者術(shù)后72 h總出血量、鼻腔癥狀評分。出血量統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)：收集術(shù)畢72 h的止血材料及棉球，稱重后減去原止血材料及棉球的重量即為出血量。將所得的重量按血液比重1.05換算成毫升數(shù)，即出血量V(ml)=重量/1.05[6]。鼻腔癥狀評分：詢問患者的主觀不適感：疼痛、壓力感、阻塞感皆以主觀感受程度給與0～10分，分為10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評估[7]。③患者術(shù)后72 h對臨床療效的評價(jià)。填塞效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后無需鎮(zhèn)靜、止痛及止血藥物，鼻及頭部疼痛較輕，無痛苦表情，鼻腔無顯著出血，生命體征平穩(wěn)為顯效；鼻及頭部疼痛可忍受，鼻腔出血<5 ml，生命體征較平穩(wěn)為有效；鼻及頭部疼痛難忍，鼻腔出血量≥5 ml，多需重新填塞止血處理，脈搏明顯加快，血壓升高顯著為無效[8-10]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。等級資料行非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用單因素重復(fù)測量方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者疼痛情況比較術(shù)后1、6 h兩者疼痛評分相似(P> 0.05)；在術(shù)后12、24、48、72 h納吸棉組相比于膨脹海綿組疼痛更輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組患者靜息狀態(tài)下疼痛VAS評分比較 (分)

2.2術(shù)后72h總出血量、鼻腔癥狀比較納吸棉組比膨脹海綿組術(shù)后出血量更少、鼻腔癥狀評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 術(shù)后72 h總出血量、鼻腔癥狀評分相比較

2.3兩組患者術(shù)后填塞效果評價(jià)術(shù)后納吸棉組填塞效果明顯好于膨脹海綿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.886，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者填塞效果比較(n)

3 討論

鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)鼻息肉摘除+全組鼻竇開放術(shù)后合理選擇鼻腔填塞物非常重要，有效的填塞物可減少術(shù)腔出血并加速創(chuàng)面愈合，減輕患者痛苦。有效的疼痛管理對術(shù)后患者的恢復(fù)非常重要[11]，因此正確及時(shí)的疼痛評估對降低疼痛及促進(jìn)傷口感恢復(fù)非常有利[12]。

填塞材料的選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)院條件、患者情況及術(shù)者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)決定。填塞時(shí)間的長短與材料有關(guān)，但主要還是由手術(shù)本身的情況決定，如患者創(chuàng)面大、術(shù)中易出血，術(shù)后可考慮填塞時(shí)間稍長些，創(chuàng)傷較小的時(shí)間則短一些，極少數(shù)創(chuàng)傷非常小的，可不做填塞。醫(yī)用膨脹海綿在臨床應(yīng)用廣泛，填塞簡單和止血效果好，較凡士林紗條優(yōu)勢明顯，不會脫落至鼻咽部引起患者咽痛，甚至遺留鼻腔引起上頜竇繼發(fā)感染的局部或全身癥狀[13]，但是膨脹海綿常常因?yàn)闄C(jī)械壓迫力大，取出較費(fèi)力，且有時(shí)需在吸引器下進(jìn)行術(shù)腔清潔，容易造成新創(chuàng)面，增加患者痛苦；填塞期間，因鼻腔內(nèi)壓力升高，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭部脹痛、睡眠障礙、鼻腔滲血、口干、面部腫脹、溢淚、結(jié)膜充血等全身不適癥狀；又因其形狀固定，表面不夠光滑，不能根據(jù)鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)對術(shù)腔起到完全壓迫止血的目的；此外，術(shù)后抽取還可能造成二次出血，使患者因鼻部劇烈疼痛而出現(xiàn)休克或虛脫等不良后果[14]。

理想的鼻腔填塞材料應(yīng)具有良好的彈性、順應(yīng)性、柔韌性及可修剪性，易于填塞和抽取，并具備抗炎、消腫、促進(jìn)傷口恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[15]。納吸棉做為新一代可吸收強(qiáng)膨脹性止血填塞物，具有膨脹性強(qiáng)、止血效果好、鼻腔腫脹癥狀輕等優(yōu)點(diǎn)[16]。納吸棉填塞24 h后部分降解，48 h后大部分自動(dòng)降解，可降解為水溶性物質(zhì)，具有獨(dú)特的親水性，遇水形成食糜狀物質(zhì)，可起到有效分隔鼻腔兩側(cè)創(chuàng)面，不引起術(shù)腔粘連，且水的存在還可預(yù)防術(shù)腔干燥脫水和結(jié)痂，為組織細(xì)胞生長提供濕潤的環(huán)境，有利于術(shù)腔上皮組織生長，起到止血作用[17]。納吸棉填塞時(shí)可根據(jù)患者鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)充分的填塞，產(chǎn)生的壓力比較均衡，從而達(dá)到壓迫止血，減輕粘膜充血的目的。納吸棉填塞后無需抽取，并且也可避免因拔出造成的二次損傷，極適合無法耐受疼痛的患者。臨床研究顯示，納吸棉對鼻腔黏膜有明顯保護(hù)作用，可減少術(shù)后黏膜水腫、息肉再生、囊泡和肉芽等新的病變發(fā)生。

使用納吸棉填塞患者愈合快，疼痛輕，體現(xiàn)醫(yī)患的人文關(guān)懷。患者術(shù)后鼻腔填塞納吸棉痛感較輕，減少了止痛藥的用量及護(hù)士的工作量，護(hù)士更有精力和時(shí)間向患者提供人文護(hù)理及心理支持，與患者建立“關(guān)愛患者，從聆聽開始”的心理溝通和服務(wù)意識。聆聽指的是護(hù)士對患者的知識宣教、心理支持，患者對護(hù)士訴說自身的苦惱及困惑，護(hù)士制定出個(gè)性化的心理疏導(dǎo)計(jì)劃，必要時(shí)患者家屬共同參與完成此計(jì)劃[18]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、6 h兩者疼痛評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；納吸棉組術(shù)后12 h疼痛、72 h總出血量、鼻腔癥狀評分均較膨脹海綿組低(P< 0.05)；納吸棉組患者術(shù)后填塞效果明顯高于膨脹海綿組(P< 0.05)。

綜上所述，納吸棉和醫(yī)用膨脹海綿進(jìn)行鼻腔填塞均可有效止血，但納吸棉更有利于減少術(shù)腔出血，更好地改善鼻腔癥狀，患者的舒適感更強(qiáng)，更符合人文關(guān)懷現(xiàn)代護(hù)理模式，提高了患者對醫(yī)護(hù)的信任度和滿意度，減少了醫(yī)患矛盾。

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