成 龍，張永祿，黃元慶，肖成軍，許楷苓，肖茗月

(四川省巴中市中醫(yī)院·巴州區(qū)人民醫(yī)院，四川 巴中 636000)

骶管阻滯是經(jīng)骶裂孔穿刺，骶管腔注入局麻藥以阻滯骶脊神經(jīng)，是硬膜外麻醉的一種方法，適用于直腸、肛門會(huì)陰部手術(shù)[1]。高濃度局麻藥的骶管阻滯具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛完善、術(shù)中患者及外科醫(yī)生滿意度高等優(yōu)點(diǎn)。但是，往往高濃度局麻藥將運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)纖維一同阻滯，術(shù)后患者下肢運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不能得到恢復(fù)，不能盡早下床活動(dòng)，既增加術(shù)后搬運(yùn)、護(hù)理成本，降低患者滿意度，也不符合目前提倡的加速康復(fù)外科理念[2]。羅哌卡因具有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)分離阻滯的特點(diǎn)，低濃度時(shí)僅阻滯感覺(jué)神經(jīng)纖維[3]。本研究主要探討低濃度羅哌卡因復(fù)合小劑量芬太尼在骶管阻滯中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年6～11月在我院肛腸科、婦產(chǎn)科行肛門直腸、會(huì)陰部手術(shù)患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位感染；②骶部畸形；③凝血異常和接受抗凝治療；④已知對(duì)研究中所涉及的藥物過(guò)敏。其中男111例，女89例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試患者簽署知情同意。

1.2分組方法采用隨機(jī)數(shù)字法將200例患者分為A、B、C、D四組，每組50例。①A組：0.45%羅哌卡因(RoP)+0.5%利多卡因(Lido)共20 ml；②B組：0.45%羅哌卡因+50 μg芬太尼+0.5%利多卡因共20 ml；③C組：0.225%羅哌卡因+0.5%利多卡因共20 ml；④D組：0.225%羅哌卡因+0.5%利多卡因+芬太尼50 μg共20 ml。羅哌卡因規(guī)格：10 ml：89.4 mg，陜西博森生物制藥股份集團(tuán)有限公司生產(chǎn)。利多卡因規(guī)格5 ml：0.1 g，徐州萊恩藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。枸櫞酸芬太尼注射液規(guī)格：2 ml：0.1 mg，宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。研究中由專門的麻醉護(hù)士配制所使用的藥物，麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生均不知分組情況。四組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 四組一般資料的比較

1.3麻醉方法患者術(shù)前均禁食，取側(cè)臥位，雙手抱膝，屈背，用20 ml注射器接7號(hào)針頭垂直進(jìn)針，經(jīng)骶裂孔穿刺至骶管?；爻闊o(wú)血及腦脊液后，注入上述局麻藥液5 ml作為試驗(yàn)量，確認(rèn)無(wú)局麻藥毒性反應(yīng)和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯征象后，再緩慢注入剩余局麻藥，每注入5 ml后回吸確定無(wú)血液后繼續(xù)推注，注射結(jié)束后立即改為截石位，待麻醉完全起效后開始手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)本研究主要結(jié)局指標(biāo)為：術(shù)后6 h行走能力，將術(shù)后可行走者評(píng)為1分，術(shù)后不能行走或需攙扶者評(píng)為2分。次要結(jié)局指標(biāo)：①麻醉起效時(shí)間：從注入全量到完全起效的時(shí)間；②麻醉維持時(shí)間：從麻醉起效開始自出現(xiàn)切口疼痛的時(shí)間；③麻醉操作時(shí)間；④術(shù)后2 h排尿情況：術(shù)后2 h能自行排尿或有排尿困難但通過(guò)按摩、熱敷等物理措施處理后能夠排尿者均不需要導(dǎo)尿，否則予以導(dǎo)尿；⑤術(shù)中是否需要切口浸潤(rùn)局麻藥或靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥；⑥有無(wú)局麻藥中毒。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，涉及多重比較時(shí)采用LSD法樣本率的比較用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1四組患者進(jìn)行骶管阻滯操作時(shí)間比較C組麻醉起效時(shí)間顯著晚于A組和B組(P< 0.05)。麻醉維持時(shí)間顯著短于A、B、D三組(P< 0.001，vs A組；P< 0.001，vs B組；P= 0.016，vs D組)；而D組麻醉維持時(shí)間顯著短于B組(P= 0.046)。見表2。

表2 四組患者麻醉操作、麻醉起效以及維持時(shí)間比較

a與A組比較，P< 0.05；b與B組比較，P< 0.05；c與C組比較，P< 0.05

2.2四組術(shù)中需要切口浸潤(rùn)局麻藥或靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的比較C組患者術(shù)中需要局麻藥切口周圍浸潤(rùn)的人數(shù)顯著多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.003)，其余組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.0083)。C組和D組患者術(shù)后需要留置導(dǎo)尿的人數(shù)及術(shù)后需要他人攙扶的人數(shù)少于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.001)，見表3。術(shù)中200例患者無(wú)1例出現(xiàn)局麻藥中毒癥狀。

表3 四組患者局麻藥切口浸潤(rùn)、術(shù)后排尿情況以及術(shù)后行走能力 (例)

與A組比較，aP< 0.05，cP< 0.001；與B組比較，bP< 0.001

3 討論

本研究旨在探討一種既能滿足麻醉手術(shù)的要求，同時(shí)盡量減少麻醉對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的影響以及減少尿潴留等并發(fā)癥，符合加速康復(fù)外科理念的骶管阻滯方法。本研究結(jié)果提示，采用高濃度羅哌卡因阻滯術(shù)后患者行動(dòng)能力幾乎全部喪失，而且術(shù)后發(fā)生尿潴留，需要置入尿管的比例較高，與文獻(xiàn)報(bào)道高濃度的羅哌卡因骶管麻醉常常影響患者的排尿相一致[4]。而采用0.225%羅哌卡因復(fù)合50 μg芬太尼的骶管阻滯方法，在麻醉起效時(shí)間和維持時(shí)間上與使用高濃度0.45%羅哌卡因進(jìn)行麻醉的方式類似，但是較少影響患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力，同時(shí)明顯減少了術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，需要留置導(dǎo)尿管的比例明顯減少，與其他文獻(xiàn)報(bào)道采用低濃度羅哌卡因進(jìn)行骶管阻滯術(shù)后尿潴留留置尿管的發(fā)生率基本一致[5]。

本研究中，四組骶管阻滯麻醉起效時(shí)間大約12 min左右，與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[6～8]。理論上講，高濃度局麻藥硬膜外麻醉起效時(shí)間要顯著快于低濃度局麻藥[1，7]。但是在本研究中，各濃度組羅哌卡因骶管阻滯的起效時(shí)間相差不大，起效時(shí)間最長(zhǎng)的0.225%羅哌卡因組比起效時(shí)間最短的0.45%羅哌卡因組起效時(shí)間僅長(zhǎng)1 min。在各組中均加入了利多卡因，利多卡因在骶管阻滯起效時(shí)間上顯著快于羅哌卡因[9]，采用利多卡因與羅哌卡因混合應(yīng)用，源于利多卡因具有起效快，彌散廣、穿透性強(qiáng)，而羅哌卡因麻醉作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，這兩種麻醉藥配伍相輔相成，既達(dá)到麻醉起效迅速，又延長(zhǎng)了麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，同時(shí)降低了麻醉藥的總體濃度和藥物劑量，保證了麻醉的安全性，本研究中無(wú)局麻藥中毒事件發(fā)生，又減少了麻醉的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，研究中四組患者骶管阻滯中均加入0.5%利多卡因整體提高了四組麻醉起效時(shí)間，這可能是四組骶管阻滯起效時(shí)間相差不大的重要原因[10]。同時(shí)，50 μg芬太尼又可以進(jìn)一步縮短骶管阻滯的起效時(shí)間[11～13]。因此，在本研究中0.225%羅哌卡因+50 μg芬太尼組達(dá)到了與采用高濃度羅哌卡因進(jìn)行麻醉相同的起效時(shí)間。

我們發(fā)現(xiàn)0.225%羅哌卡因組和0.225%羅哌卡因+芬太尼組患者術(shù)后行動(dòng)能力顯著強(qiáng)于另外的高濃度羅哌卡因兩組患者，術(shù)后下床需要他人攙扶的人數(shù)同樣顯著少于其他高濃度羅哌卡因兩組。羅哌卡因具有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)分離阻滯的特點(diǎn)[6，7]，本研究結(jié)果顯示0.225%羅哌卡因骶管阻滯后幾乎不影響患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能。同時(shí)我們還觀察到僅采用0.225%羅哌卡因骶管阻滯時(shí)，術(shù)中需要追加局麻藥切口浸潤(rùn)或靜脈輔助鎮(zhèn)痛藥的人數(shù)顯著多于其它高濃度兩組。但是，在采用0.225%羅哌卡因加入50 μg芬太尼進(jìn)行骶管阻滯時(shí)，患者達(dá)到麻醉效果滿意而不需要追加局麻藥或靜脈鎮(zhèn)痛藥輔助的人數(shù)與高濃度羅哌卡因兩組類似。另外本研究還發(fā)現(xiàn)低濃度組羅哌卡因阻滯術(shù)后需要留置導(dǎo)尿的人數(shù)顯著少于高濃度羅哌卡因組，同時(shí)減少了局麻藥的使用濃度及用藥總量，無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生的特點(diǎn)，這更加有利于患者術(shù)后早期康復(fù)，更符合加速外科康復(fù)的理念。

綜上所述，采用0.225%羅哌卡因+50 μg芬太尼的骶管阻滯既能達(dá)到麻醉起效迅速、麻醉效果滿意，又能降低術(shù)后對(duì)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響及減少術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥，同時(shí)還可以減少局麻藥的使用濃度及用藥總量，無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生的特點(diǎn)，符合加速康復(fù)外科理念，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2] 中國(guó)加速康復(fù)外科組.中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)[J].中華外科雜志，2016(6)：413-418.

[3] 蔣蓉娟，謝先豐.舒芬太尼與利多卡因復(fù)合羅哌卡因骶管注入用于小兒尿道術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床比較[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(5)：128-130.

[4] Karaca ?1，Plnar HU，Doan R.Total spinal block，bupivacaine toxicity or else under epidural anaesthesia[J]，Agri，2017，29(3)：149-150.

[5] 高潤(rùn)秀，寧桂蘭，閆衛(wèi)軍，衛(wèi)建強(qiáng).各種椎管內(nèi)麻醉方法在肛腸外科短小手術(shù)中的對(duì)照研究[J].全科護(hù)理，2015，13(20)：1940-1943.

[6] 錢寧.羅哌卡因?qū)︼B骨缺損修補(bǔ)術(shù)后局麻鎮(zhèn)痛效果分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2017，14(3)：91-93.

[7] Han XR，Wen X，Li YY，et al.Effect of different anesthetic methods on cellular immune functioning and the prognosis of patients with ovarian cancer undergoing oophorectomy[J].Biosci Rep，2017，37(5)：BSR20170713.

[8] Nigam S，Rastogi S，Tyagi A，et al.A Comparative Study for the Analgesic Efficacy and Safety Profile of Fentanyl versus Clonidine as an Adjuvant to Epidural Ropivacaine 0.75% in Lower Abdominal Surgeries[J].Anesth Essays Res，2017，11(3)：692-696.

[9] 蔡曉娜，陳旭龍，林聲明.利多卡因復(fù)合芬太尼用于成人鞍區(qū)手術(shù)骶管阻滯的麻醉及鎮(zhèn)痛效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015(5)：152-154.

[10]Demiryas S，Donmez T，Erdem VM，et al.Comparison of the effects of spinal epidural and general anesthesia on coagulation and fibrinolysis in laparoscopic cholecystectomy：a randomized controlled trial：VSJ Competition，2nd place[J].Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne，2017，12(3)：330-340.

[11]Wang W，Li Y，Sun A，et al.Determination of the median effective dose (ED50) of bupivacaine and ropivacaine unilateral spinal anesthesia：Prospective，double blinded，randomized dose-response trial[J].Anaesthesist，2017，66(12)：936-943.

[12]陸蘊(yùn)紅，朱俊杰，陳惠裕.硬膜外腔注射芬太尼縮短羅哌卡因?qū)Ω杏X(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010(17)：2722-2723.

[13]蔣煥偉，徐世元，方曼菁.硬膜外羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或芬太尼用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛 [J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015 (3)：221-223.