吳文靜

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院輸血科，江蘇 南京 210008)

急性上消化道大出血(acute upper gastrointestinal hemorrhage，AUGH)是臨床典型急重病癥，病情兇險，進(jìn)展迅速，具有高發(fā)病率、高致死率的特點(diǎn)，迅速有效止血、補(bǔ)充血容量是搶救成功的關(guān)鍵[1]。但反復(fù)輸血會引起患者凝血功能紊亂，應(yīng)同時補(bǔ)充凝血因子恢復(fù)患者凝血功能。新鮮冰凍血漿富含多種凝血因子，能快速糾正凝血因子紊亂，但凝血因子含量相對較低，輸入體內(nèi)會進(jìn)一步稀釋，對于大出血患者難以達(dá)到理想的效果[2]。冷沉淀是新鮮冰凍血漿部分凝血因子濃縮制品，富含大量凝血因子(Ⅷ、XⅢ)、血管性血友病因子(von Willebrand Factor，vWF)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、纖維結(jié)合蛋白(Fibronectin，F(xiàn)n)，可彌補(bǔ)新鮮冰凍血漿凝血因子活性降低[3，4]。兩者聯(lián)合輸注用于改善急性大出血患者凝血功能、提高止血效果值得肯定，但少有對患者免疫功能影響的研究。本文探討新鮮冰凍血漿聯(lián)合冷沉淀輸注對AVGH患者凝血功能及細(xì)胞免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2011年7月至2016年6月我院收治的196例AVGH合并凝血功能障礙患者，均經(jīng)急診胃鏡檢查確診。男142例，女54例；年齡22～65歲[(45.24±5.36)歲]；出血量1500～4200 ml[(2685.36±424.25)ml]；出血原因：肝硬化門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂(簡稱肝硬化出血)78例，胃癌51例，消化性潰瘍43例，食管癌術(shù)后17例，食管黏膜撕裂7例。患者或家屬均知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各98例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

1.2方法所有患者均給予奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療，先給予0.1 mg奧曲肽皮下注射，后4 ml/h持續(xù)靜脈泵入(0.3 mg奧曲肽加入48 ml生理鹽水)；后靜脈滴注奧美拉唑(40 mg奧美拉唑加入100 ml生理鹽水)。連續(xù)治療3～7 d。對照組同時輸注新鮮冰凍血漿，觀察組同時輸注新鮮冰凍血漿與冷沉淀凝血因子。新鮮冰凍血漿、冷沉淀凝血因子均置于-30 ℃冰箱保存，使用時在37 ℃水浴中快速融化，要求同型輸注。新鮮冰凍血漿輸注量10～15 ml/kg，冷沉淀輸注量2～4 U/10 kg足量輸注。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)(PLT)<20×109/L時補(bǔ)充血小板1～2 U；當(dāng)血紅蛋白(Hb)<70 g/L輸注紅細(xì)胞懸液。輸血后1-2 h監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，決定是否繼續(xù)輸血。

表1 兩組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)①凝血功能：輸注前、輸注后2 h，采用日本希森美康CA-1500全自動血凝儀檢測凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin timeAPTT，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、FIB含量；②細(xì)胞免疫功能：輸注前，輸注后24 h，采用美國流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+，計(jì)算CD4+/CD8+值。③臨床療效：參照陳瑞雪[5]文獻(xiàn)資料，顯效：治療24 h內(nèi)，患者嘔血癥狀停止，大便由黑轉(zhuǎn)黃，生命體征恢復(fù)正常；有效：治療24～72 h，嘔血癥狀停止，大便由黑轉(zhuǎn)黃，生命體征穩(wěn)定；無效：治療72 h以上，患者仍有嘔血、黑便發(fā)生，生命體征仍有明顯波動。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床療效觀察組顯效81例，有效14例，無效3例；對照組顯效65例，有效23例，無效10例。觀察組有效率(96.94%)明顯高于對照組(89.80%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.037，P< 0.05)。

2.2凝血功能輸注前兩組凝血功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；輸注后2 h，兩組PT、APTT、TT均短于輸注前，F(xiàn)IB明顯高于輸注前(P< 0.05)，觀察組PT、APTT、TT均短于對照組，F(xiàn)IB高于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較

△與輸注前比較，P< 0.05；*與對照組比較，P< 0.05

2.3細(xì)胞免疫功能輸注前兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；輸注后24 h，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于輸注前，CD8+高于輸注前(P< 0.05)，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組(P< 0.05)。見表3。

3 討論

AVGH誘發(fā)因素很多，原因復(fù)雜，具有發(fā)病突然、進(jìn)展迅速、出血量大等特點(diǎn)，臨床常表現(xiàn)為嘔血、黑便的特點(diǎn)。隨著大量血液的流失，容易出現(xiàn)失血性休克、多器官功能障礙甚至死亡[6]。迅速止血、盡快恢復(fù)血容量是挽救患者生命的關(guān)鍵。由于AVGH患者多伴有肝硬化等凝血功能異常類疾病，大量失血也會導(dǎo)致凝血因子丟失，加劇患者凝血功能紊亂。

新鮮冰凍血漿由新鮮抗凝全血分離快速冷凍而成，富含多種凝血因子，特別是富含不穩(wěn)定凝血因子FⅤ、FⅧ，可迅速糾正凝血功能紊亂、發(fā)揮止血效果[7]。但新鮮冰凍血漿中凝血因子含量相當(dāng)于正常人血液中含量水平，而且對于AVGH而言，在快速補(bǔ)充血容量的同時，也會輸注大量晶體、膠體溶液、紅細(xì)胞懸浮液，一定程度上稀釋凝血因子含量，出現(xiàn)稀釋性血小板計(jì)數(shù)減少癥與凝血功能障礙[8]。鄭明秀[9]研究報道，單獨(dú)輸注新鮮冰凍血漿治療AVGH盡管也能縮短PT、APTT、TT時間，提高FIB含量，但治療效果并不明顯。

表3 兩組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較

△與輸注前比較，P< 0.05；*與對照組比較，P< 0.05

冷沉淀凝血因子為新鮮冰凍血漿解凍后沉淀白色絮狀物，除富含不穩(wěn)定凝血因子FV、FⅧ外，F(xiàn)IB是新鮮冰凍血漿的10～20倍，凝血因子Ⅷ是新鮮冰凍血漿的10倍，凝血因子XⅢ是新鮮冰凍血漿的415倍，而且vWF、Fn含量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新鮮冰凍血漿[10]。FIB含量增加可加快內(nèi)/外源凝血途徑，增強(qiáng)血小板聚集功能，改善微循環(huán)[11]。vWF可選擇結(jié)合暴露膠原，促進(jìn)止血與血栓形成[12]。Fn可參與細(xì)胞與基質(zhì)的粘附過程，促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)[13，14]。而且冷沉淀體積僅為新鮮冰凍血漿體積的1/10，聯(lián)合輸注可補(bǔ)充多種凝血因子，彌補(bǔ)單一輸液的不足。謝仁偉等[15]通過57例AVGH患者的隨機(jī)對照研究中，報道聯(lián)合輸注的觀察組患者凝血功能指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于單一輸注新鮮冰凍血漿的對照組，且能夠減少紅細(xì)胞輸注量。本文研究中也支持上述文獻(xiàn)觀點(diǎn)，這也可以從兩組臨床療效比較中得到證實(shí)。

AVGH發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，有學(xué)者研究認(rèn)為可能免疫異常有關(guān)。隨著對輸血治療研究的不斷深入，輸血中外源性紅細(xì)胞可誘發(fā)免疫抑制反應(yīng)，進(jìn)一步損傷患者免疫功能[16]。也有學(xué)者認(rèn)為輸血可能激活免疫功能[17]，可見輸血對免疫功能影響存在分歧。有研究認(rèn)為，消化道出血患者輸血后細(xì)胞免疫功能(T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)均明顯降低[17]。新鮮冰凍血漿可補(bǔ)充免疫球蛋白，冷沉淀凝血因子中vWF、FIB、Fn等生物活性因子也具有抑制炎癥反應(yīng)、預(yù)防感染、調(diào)節(jié)免疫功能的作用。本研究中，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，原因在于兩種聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮協(xié)同效果，緩解輸血過程中對患者的免疫抑制，這也可能是改善凝血功能、提高臨床療效的內(nèi)在作用機(jī)制。

本研究結(jié)果表明，新鮮冰凍血漿聯(lián)合冷沉淀輸注可改善AVGH患者凝血功能，緩解輸血過程所致細(xì)胞免疫抑制，提高臨床療效。本研究的局限性在于缺乏對聯(lián)合輸注可能作用機(jī)制的深入分析，有待于后續(xù)研究中去逐步完善。

[1] 張曉艷.生長抑素聯(lián)合泮托拉唑治療老年急性非靜脈曲張性上消化道大出血的療效[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2016，14(4)：44-46.

[2] 李妍，劉俊，李彥鋒.預(yù)防性新鮮冰凍血漿的輸注在產(chǎn)后出血救治中的應(yīng)用效果觀察[J].中國醫(yī)師雜志，2017，19(10)：1586-1588.

[3] Gehrie EA，Tormey CA.The development and implementation of，and first years’ experience with，a massive/emergency transfusion protocol (damage control hematology protocol) in a Veterans Affairs hospital [J].Mil Med，2014，179(10)：1099-1105.

[4] 李秀伶，陳淑麗，米佳平，等.冷沉淀在肝硬化及肝硬化合并消化道出血患者中的應(yīng)用療效[J].標(biāo)記免疫分析及臨床，2016，23(1)：117-118.

[5] 李文娟.蘭索拉唑聯(lián)合生長抑素治療急性上消化道大出血療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(11)：1861-1862.

[6] 趙年，李春花，李德秀，等.奧曲肽聯(lián)合介入治療對急性上消化道大出血患者隱血試驗(yàn)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16(16)：3086-3089.

[7] 田華，王霞，王金波，等.冷沉淀與新鮮冰凍血漿聯(lián)合輸注治療外科大出血療效觀察[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2016，37(11)：760-761.

[8] 許靖，高利臣，饒麗娟，等.新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板在搶救并發(fā)凝血功能障礙產(chǎn)后出血的作用分析[J].中國輸血雜志，2016，29(6)：626-629.

[9] 鄭明秀.聯(lián)合輸注新鮮冰凍血漿和冷沉淀對消化道大出血的療效觀察[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2017，19(3)：234-236.

[10]McQuilten ZK，Crighton G，Engelbeech S，et al.Transfusion interventions in critical bleeding requiring massive transfusion：a systematic review [J].Transfus Med Rev，2015，29(2)：127-137.

[11]夏愛軍，樊文昕，安群星，等.改良離心法制備的冷沉淀凝血因子的質(zhì)量分析[J].國際生物制品學(xué)雜志，2015，38(4)：198-199

[12]Mack NA，Georgiou M.The interdependence of Rho GTP ases and apicobasal cell polarity [J].Small GTPases，2014，5(2)：1-16.

[13]Howman R，Barnes C，Curtin J，et al.The clinical efficacy and safety of the FⅧ/vWF concentrate，BIOSTATE in children with von Willebrand disorder：a multi-centre retrospective review [J].Haemophilia，2011，17(3)：463-469.

[14]Cho HJ，Park SM，Kim IK，et al.Rho GDI2 promotes epithelial-mesenchymal transition via induction of Snail in gastric cnace cells [J].Oncotarget，2014，5(6)：1554-1556.

[15]謝仁偉，王明泉，陳泰裕，等.急性上消化道大出血新鮮冰凍血漿和冷沉淀的聯(lián)合輸注[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，37(7)：999-1000.

[16]Xu P，Li Y，Yu H.Prevalence，specificity and risk of red blood cell allonatibodies among hospitalised Hube Han Chinese patients [J].Blood Transfus，2014，12：56-60.

[17]Ibarra-Meneses AV，Sanchez C，Alvar J，et al.Monocyte Chemotactic Protein 1 in Plasma from Soluble Leishmania Antigen-Stimulated Whole Blood as a Potential Biomarker of the Cellular Immune Response to Leishmania infantum [J].Front Immunol，2017，8：1208.

[18]黃曉宇，董亮，魯斌.異體輸血對消化道出血患者凝血功能及部分免疫功能的影響[J].臨床消化病雜志，2016，28(2)：88-91.