胡 康，張 紅，胡 蓉

(成都市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610031)

腦小血管病(small vessel diseases，SVD)是一個(gè)復(fù)雜的病理學(xué)進(jìn)展過(guò)程，近年來(lái)已成為腦卒中治療、護(hù)理?？蒲芯康臒狳c(diǎn)之一，其病變主要累及小動(dòng)脈、微小動(dòng)脈、小靜脈，包括小皮層梗死、腔隙、白質(zhì)變性、血管周圍腔隙擴(kuò)大、微出血及皮層萎縮[1]。血管性認(rèn)知功能障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是指由腦血管病危險(xiǎn)因素、顯性或非顯性腦血管病引起的從輕度認(rèn)知功能障礙到癡呆的一類綜合征，常見(jiàn)表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的認(rèn)知、人格、情感和行為障礙。越來(lái)越多的報(bào)道證實(shí)SVD為引起VCI最重要的因素之一[2，3]。目前SVD引起VCI的發(fā)生機(jī)制尚不明確，加之SVD具有隱秘性和無(wú)癥狀性的特點(diǎn)，且患者以中老年人群為主，早期或輕度VCI易被神經(jīng)科醫(yī)師忽視，最終可發(fā)展為癡呆，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和增加臨床護(hù)理難度，故明確其發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)早期防治護(hù)理干預(yù)措施的制定有積極意義。為此，本研究以100例SVD患者為對(duì)象，分析其發(fā)生VCI的危險(xiǎn)因素，以期為SVD患者的臨床護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年7月至2017年7月期間醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的100例SVD患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～80歲；②符合1995年第4次全國(guó)腦血管病會(huì)議《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[4]中SVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③根據(jù)顱腦MRI檢查明確診斷為SVD，MRI表現(xiàn)為大腦半球深部結(jié)構(gòu)(基底節(jié)、丘腦、內(nèi)囊、放射冠等)有腔隙性腦梗死(lacunar infarction，LI) 和(或)白質(zhì)病變(white matter lesions，WMLs)；④血壓<180/110 mmHg；⑤最近3個(gè)月無(wú)出血、外傷史；⑤患者或其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入選1年內(nèi)有急性腦血管病史、大面積腦梗死病史，或1年前有腦血管史且遺留后遺癥；②先天智能障礙及其他疾病所致癡呆(中毒、感染、代謝性疾病、腫瘤等)；③合并多發(fā)性癲癇、腦炎、硬化、正常顱壓腦積水、梅毒病史、帕金森??；④情感障礙或抑郁癥史；⑤嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾??；⑥客觀病情(如耳聾、偏癱、失語(yǔ)、器質(zhì)性精神障礙等)導(dǎo)致患者無(wú)法完成相關(guān)量表評(píng)估；⑦入選前1年內(nèi)曾服用可能影響評(píng)估結(jié)果的藥物；⑧依從性差及臨床資料不全。本組男54例，女46例，年齡45～80歲[(60.22±8.41)歲]，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～29 kg/m2[(25.53±2.56)kg/m2]，受教育年限5～16年[(12.03±3.21)年]，吸煙史38例、飲酒史26例。認(rèn)知功能評(píng)估以簡(jiǎn)易神經(jīng)狀態(tài)量表(MMSE)[5]為依據(jù)，以27分為分界，MMSE評(píng)分<27分，且有認(rèn)知功能減退主訴為VCI組(并發(fā)VCI，n=44)，反之為對(duì)照組(無(wú)VCI，n=56)。兩組患者性別、年齡、受教育年限、吸煙史、酗酒史、既往病史(除高血壓病外)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，但VCI組高血壓病史、LI合并WMLs型者占比顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

1.2方法收集入組患者的臨床特征，包括性別、年齡、BMI、受教育年限、吸煙史、飲酒史、既往病史(高血壓病、糖尿病、冠心病)、SVD類型等資料。根據(jù)頭顱MRI提供的影像學(xué)特征，記錄LI病灶數(shù)量；WMLs參考Wahlund等[6]于2001年提出的適用于顱腦影像學(xué)特征分級(jí)方法，大腦分為6個(gè)區(qū)域(額區(qū)、頂枕區(qū)、顳區(qū)、幕下區(qū)、丘腦、基底節(jié)區(qū))，每個(gè)區(qū)域評(píng)分等級(jí)根據(jù)顱腦影像學(xué)特征分為0～3分，0分為無(wú)腦白質(zhì)稀疏病變，1分為局灶病變，2分為輕度融合性病變，3分為彌漫性病變累及整個(gè)區(qū)域(伴或不伴U纖維受累)，計(jì)算6個(gè)區(qū)域評(píng)分總和，WMLs評(píng)分越高，WMLs越嚴(yán)重。

表1 兩組臨床基本特征比較

1.3護(hù)理干預(yù)措施①疾病宣教。干預(yù)人員為患者及其家屬講解有關(guān)SVD、VCI的有關(guān)知識(shí)，如發(fā)病機(jī)制、發(fā)病原因、治療方法及注意事項(xiàng)等，使其對(duì)疾病和治療方案有一個(gè)完整的認(rèn)識(shí)，了解自我康復(fù)方法，促進(jìn)病情的早期恢復(fù)；并使患者能夠了解生活中各種注意事項(xiàng)。②心理健康指導(dǎo)，SVD患者可能對(duì)本病的不良預(yù)后感到恐懼，擔(dān)心發(fā)生VCI，家屬心情焦急，干預(yù)人員主動(dòng)關(guān)心患者與家屬，首先做好家屬的心理護(hù)理，讓家屬把注意力集中到關(guān)心患者，多交流、溝通，可定期寫日記，做益智活動(dòng)，鼓勵(lì)患者正確對(duì)待疾病，增強(qiáng)信心。③血壓控制。SVD患者住院護(hù)理干預(yù)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)并嚴(yán)格控制血壓，根據(jù)患者實(shí)際血壓水平適時(shí)選擇卡托普利、纈沙坦等用藥，并告知降壓藥的定期使用與注意事項(xiàng)；出院時(shí)教會(huì)患者或其家屬正確測(cè)定血壓，并囑咐定期測(cè)定，若有異常情況及時(shí)來(lái)院檢查就診。④針對(duì)LI病灶數(shù)量多、合并WMLs的患者遵醫(yī)囑用藥，并密切關(guān)注其認(rèn)知功能的改變。⑤實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)，從護(hù)理早期開(kāi)始及時(shí)檢測(cè)患者血漿超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及同型半胱氨酸(Hcy)水平，并實(shí)施積極的調(diào)控措施，如可適當(dāng)給予他汀類藥物及抗炎藥物以保護(hù)血管內(nèi)皮功能。⑥生活健康指導(dǎo)，囑咐患者合理、均衡、規(guī)律的健康飲食，飲食上要嚴(yán)格限制鹽的攝人，戒煙酒，飲食要平淡，減少刺激性食物的攝人，忌過(guò)饑或過(guò)飽，忌暴飲暴食，給予高熱量、高蛋白、高維生素流汁飲食，鼻飼管注食前要檢查胃管是否在胃內(nèi)，少量多餐，注意防止出現(xiàn)血脂異常升高等生理代謝紊亂現(xiàn)象；告知患者及其家屬注意調(diào)整生活習(xí)慣，不可熬夜、過(guò)度勞累、情緒過(guò)激等，出院后定期門診復(fù)查。

1.4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)患者于入院24 h內(nèi)采用BD真空采血管采集清晨空腹肘部靜脈血液10 ml，k2-EDTA抗凝，2000 r/min離心處理，分離血漿，采用熒光偏振免疫分析方法檢測(cè)血漿Hcy水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿hs-CRP水平。同時(shí)分離血清，全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定血清尿酸(UA)、肌酐(SCr)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析和處理研究數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料采取率(%)、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比及單因素分析進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)；VCI的危險(xiǎn)因素采用Logistic多因素回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組影像學(xué)特征比較VCI組LI病灶數(shù)量、WMLs評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組影像學(xué)特征比較

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較VCI組血漿Hcy、hs-CRP水平與血清TC、TG水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；兩組血清UA、SCr、LDL及HDL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

2.3VCI發(fā)生的Logistic多因素回歸分析Logistic回歸分析顯示：高血壓病史、LI合并WMLs、LI病灶數(shù)量、WMLs評(píng)分、血漿HCY及hs-CRP水平為VCI發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 導(dǎo)致VCI發(fā)生的Logistic多因素回歸分析

3 討論

VCI為導(dǎo)致癡呆的重要病癥，其在SVD患者中主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、情感、人格及行為受累[7，8]，該類型的認(rèn)知障礙往往不能被及時(shí)識(shí)別，未能及時(shí)干預(yù)，最終可發(fā)展為癡呆，給患者身體康復(fù)、生存質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響[9，10]。因此明確相關(guān)危險(xiǎn)因素并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)有可能預(yù)防、延緩或減輕VCI。目前部分研究證實(shí)腦實(shí)質(zhì)性損害、神經(jīng)通路聯(lián)系異常、代謝紊亂等因素均可能增加VCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如高媛等[11]指出，腦血管疾病首先是高血壓、糖尿病、高血脂、高血黏度等腦血管病引起的腦內(nèi)循環(huán)障礙，可加速小動(dòng)脈的纖維素樣壞死和供血區(qū)域缺血壞死，即影像學(xué)上的腔隙性腦梗死及伴或不伴腦白質(zhì)疏松，促使VCI風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。劉健萍等[12]的分析認(rèn)為，SVD在影像學(xué)上的主要表現(xiàn)為L(zhǎng)I、腦微出血、腦白質(zhì)高信號(hào)、腦萎縮及血管周圍間隙擴(kuò)大，其中LI、腦白質(zhì)微結(jié)構(gòu)完整性破壞與認(rèn)知障礙、精神運(yùn)動(dòng)遲滯和注意力下降等相關(guān)，尤其是腔隙性梗死數(shù)量越多或面積越大、WMLs越嚴(yán)重，局部腦血流量越低，腦自動(dòng)調(diào)節(jié)能力越差。本研究?jī)山M性別、年齡、受教育年限、吸煙史、酗酒史、既往病史(除高血壓病外)比較無(wú)明顯差異，但VCI組高血壓病史、LI合并WMLs型者占比顯著高于對(duì)照組，且與對(duì)照組相比，VCI組LI病灶數(shù)量、WMLs評(píng)分顯著高。提示高血壓、LI合并WMLs可能導(dǎo)致VCI發(fā)生，與上述研究觀點(diǎn)基本一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)VCI組血漿Hcy、hs-CRP水平與血清TC、TG水平顯著高于對(duì)照組，提示血漿Hcy、hs-CRP水平與血清TC、TG水平過(guò)高均可增加VCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與陳建媚等[13]的研究結(jié)果一致。血管內(nèi)皮細(xì)胞可有效調(diào)節(jié)人體腦部血流及血腦屏障功能，故人體血管內(nèi)皮功能發(fā)生損害是導(dǎo)致SVD的又一主要因素，而高水平Hcy可明顯抑制機(jī)體內(nèi)一氧化碳的合成與釋放，并降低其生物活性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重受損及血管內(nèi)皮功能障礙；高h(yuǎn)s-CRP水平可促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加重腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化，促使發(fā)生腦缺血壞死及腦萎縮等，最終導(dǎo)致VCI。張麗雅等[14]和高欣等[15]的報(bào)道亦分別證實(shí)了血漿Hcy、hs-CRP水平升高與腦血管疾病導(dǎo)致的VCI密切相關(guān)。另有研究認(rèn)為HCY可導(dǎo)致體內(nèi)脂質(zhì)生理代謝紊亂，促使血壓、TC、TG水平升高，故推斷認(rèn)為血壓、TC、TG水平升高可影響SVD患者認(rèn)知水平[16]，與本研究具有一致性。但也有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)SVD并發(fā)VCI的患者TC、TG水平并未明顯升高[17]，可能與研究例數(shù)及患者個(gè)體差異有關(guān)。

本研究Logistic回歸分析證實(shí)高血壓病史、LI合并WMLs、LI病灶數(shù)量、WMLs評(píng)分、血漿HCY及hs-CRP水平為VCI發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，針對(duì)上述相關(guān)因素，我們建議實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，如疾病宣教可使患者對(duì)SVD、VCI的有關(guān)知識(shí)及相關(guān)危險(xiǎn)因素有更全面的認(rèn)識(shí)，從而對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行防治與規(guī)避；心理健康指導(dǎo)能使患者正確對(duì)待疾病，增強(qiáng)信心；針對(duì)性用藥可及時(shí)控制病情及延緩認(rèn)知功能改變；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)實(shí)施積極的調(diào)控措施等。

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