王 聰，朱 蘭，楊世平，郭扣松，凌 洪

(四川石油管理局總醫(yī)院放射科，四川 成都 610213)

肺亞實性結節(jié)(SSN)包括純磨玻璃結節(jié)與部分實性結節(jié)(磨玻璃、實性密度混雜)。肺腺癌國際多學科分類標準指出，原位癌(AIS)、微浸潤性腺癌(MIA)經手術切除后其5年無病生存率(DFS)幾乎100%，浸潤性腺癌(IAC)術后5年DFS不超過90%[1]。同時以保證患者預后為基礎，AIS、MIA給予楔形切除，IAC則以肺葉切除為主?？梢娦g前采取相關技術鑒別病理等級(AIS、MIA或IAC)對術式選擇，預后改善具有重要指導意義。研究表明，CT圖像中病理是腺癌的SSN及其實性成分與病理切片腫瘤及其浸潤性成分相對應[2]，且SSN實性成分大小與腫瘤浸潤成分大小有關[3]。但目前關于SSN實性成分測量手段還無標準手段。本研究主要分析SSN的CT影像學特征對病例等級的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2017年4～10月檢出的SSN患者110例。納入標準：①經胸部CT檢查發(fā)現SSN；②術前均行高分辨率CT檢查；③CT檢查前均未行穿刺活檢；④相關資料完整。排除標準：①合并肺不張、縱隔淋巴結腫大者；②合并其他惡性腫瘤者；③配合度低；④資料不全者。男41例，女69例；年齡35～75歲[(54.38±5.24)歲]；單發(fā)結節(jié)92例，多發(fā)結節(jié)18例，共128個結節(jié)；病理證實肺腺癌27例(32個結節(jié))，其中AIS 5個，MIA 12例，AIS+MIA共17個，計為AIS+MIA組，IAC 15個，計為IAC組。

1.2檢查方法所有患者均行CT檢查，西門子SOMATOM Definition AS CT掃描機，全肺掃描。相關參數：管電壓120 kV，自動管電流，層厚8 mm，重建層厚1 mm，重建層間距1 mm，螺距0.6；掃描矩陣512×512，FOV 350 mm×350 mm。將掃描后獲得的高分辨CT圖像傳至相關工作站，利用肺結節(jié)模塊定量分析。肺窗固定，手動逐層勾畫結節(jié)邊緣，自動識別且計算三維體積，即肺窗結節(jié)體積(WNLW)；上述基礎上調整閾值到-300 HU，自動識別CT值-300 HU以上成分且計算三維體積，即閾值=-300 hU時結節(jié)實性成分體積(SCT)；肺窗固定，手動逐層勾畫肺窗結節(jié)內對血管、支氣管輪廓遮蓋的成分，自動識別計算三維體積，即肺窗結節(jié)實性成分體積(SCLW)；縱隔窗固定(窗寬、窗位分別為400 HU、40 HU)，手動逐層勾畫結節(jié)內顯影成分，自動識別計算三維體積，計縱隔窗結節(jié)實性成分體積(SCMW)。勾畫過程中需避開肉眼可見血管、支氣管、胸膜組織。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者以中位數±四分位數間距描述，行Mann-Whitney U檢驗。對所有CT定量特征行Logistic分析，獲取病理等級獨立預測因素。對獨立預測因素行受試者工作特征(ROC)曲線分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1CT診斷價值以病理結果為金標準，CT對SSN良惡性診斷敏感度84.37%(27/32)，特異度93.75%(90/96)，準確度91.41%(117/128)。見表1。

表1 CT診斷SSN良惡性與手術病理結果 (個)

2.2不同病理等級肺腺癌(SSN惡性)CT定量指標AIS+MIA組患者WNLW、SCT、SCLW、SCMW均明顯低于IAC組(P< 0.05)。見表2。

表2 不同病理分級肺腺癌患者CT定量特征比較 (mm3)

2.3CT定量特征Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析顯示，SCT是SSN惡性病理等級的獨立預測因素，見表3。

表3 CT定量特征多因素Logistic回歸分析

2.4ROC曲線分析對SCT進行ROC曲線分析，顯示SCT診斷病理等級最佳臨界值為138 mm3，SCT≥138 mm3時，對IAC診斷敏感度、特異度分別為82%、94%，曲線下面積0.89，見圖1。

3 討論

SSN有良惡性之分，常通過結節(jié)大小、形態(tài)、邊緣、內部密度、內部結構等特征綜合判斷，對惡性SSN患者來說，盡可能早期手術切除，對良性SSN患者來說，建議3個月復查，并按照Fleischner學會推薦意見隨訪方案處理[4]。目前臨床常見影像學技術包括X射線、CT、MRI等，其中X射線常作為初篩工具，操作簡單、價格低廉，但其易受重疊投影等影響，難以準確顯示大多數肺磨玻璃密度病變形態(tài)，易漏診或誤診；由于肺部質子密度低，MRI診斷之敏感性不均勻，空間分辨率不高，其診斷肺結節(jié)敏感度比CT顯著低，臨床常不建議MRI用于SSN診斷；CT被認為是SSN診斷的首選手段，具有分辨率高、后處理技術強大等特點[5～7]。本研究以病理結果為金標準，顯示CT對良惡性SSN診斷敏感度、特異度及準確度均較高，這可能與CT分辨率高、靶掃描或靶重建等有關。

圖1 對SCT進行分析的ROC曲線圖

目前臨床肺腺癌病理分級主要包括AIS、MIA、IAC，后兩者為浸潤性成分，浸潤大小5 mm以下為MIA，5 mm及以上為IAC，病理等級越高，浸潤成分越多，浸潤大小越大。病理對照證實，腫瘤細胞順著肺泡內壁伏壁式生長、肺實質未浸潤部分于CT上顯示出SSN之磨玻璃成分；腫瘤細胞增殖、肺實質浸潤則于CT上顯示出實性成分[2]。劉慧婷等[8]表明SSN質量測量重復性較好，認為CT可作為SSN隨訪定量評估重要手段。鄭文松等[9]認為CT閾值分割法對SSN實性成分識別準確度高，CT閾值可設為-300 HU或-250 HU。Shikuma等[10]認為-300 HU作為結節(jié)實性成分體積測量閾值，實性成分體積對結節(jié)隨訪、患者預后預測有較大的價值。顧亞峰等[11]研究發(fā)現不同維度SSN大小、實性成分中，SCT是區(qū)別AIS、MIA與IAC的獨立因子，認為CT定量特征對病理等級有一定的預測作用。本研究在前人成果基礎上選擇體積測量法，相比一維/二維長徑測量法具有測量誤差小、變異率小、可重復性強、準確度高等特點[12]。本研究結果顯示AIS+MIA組患者WNLW、SCT、SCLW、SCMW比IAC組均顯著低，與范麗等[13]研究結果相符，提示不同窗寬、窗位下IAC實性成分體積比AIS、MAI均顯著大。同時多因素Logistic回歸分析發(fā)現SCT是SSN惡性病理等級的獨立預測因素。分析其可能原因：腫瘤細胞最初順著肺泡壁表面增殖，對肺實質無影響，隨后慢慢對肺泡壁浸潤，腫瘤細胞組間取代肺泡空腔，結節(jié)越來越密實[14]；對腫瘤組織增殖、正常肺組織被替代程度較低部分，肺窗條件下附近磨玻璃成分對比度低，于縱隔窗條件下難以顯示，肉眼難以準確鑒別實性成分；而-300 HU閾值測量實性成分體積，可避免肉眼觀察誤差，比傳統(tǒng)肺窗或縱隔窗條件下測量實性成分效果佳。另外，ROC曲線發(fā)現SCT≥138 mm3時，對IAC診斷敏感度為82%，特異度為94%，可見SCT對SSN實性成分大小可準確反映。但本研究樣本例數少，可能存在一定的偏倚，有待日后通過大樣本研究進一步分析。

綜上，CT三維定量測量SSN實性成分，對病理分級預測有重要價值，特別是SCT。

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