王 聰，朱 蘭，楊世平，郭扣松，凌 洪

(四川石油管理局總醫(yī)院放射科，四川 成都 610213)

肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)(SSN)包括純磨玻璃結(jié)節(jié)與部分實(shí)性結(jié)節(jié)(磨玻璃、實(shí)性密度混雜)。肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)指出，原位癌(AIS)、微浸潤(rùn)性腺癌(MIA)經(jīng)手術(shù)切除后其5年無(wú)病生存率(DFS)幾乎100%，浸潤(rùn)性腺癌(IAC)術(shù)后5年DFS不超過(guò)90%[1]。同時(shí)以保證患者預(yù)后為基礎(chǔ)，AIS、MIA給予楔形切除，IAC則以肺葉切除為主?？梢?jiàn)術(shù)前采取相關(guān)技術(shù)鑒別病理等級(jí)(AIS、MIA或IAC)對(duì)術(shù)式選擇，預(yù)后改善具有重要指導(dǎo)意義。研究表明，CT圖像中病理是腺癌的SSN及其實(shí)性成分與病理切片腫瘤及其浸潤(rùn)性成分相對(duì)應(yīng)[2]，且SSN實(shí)性成分大小與腫瘤浸潤(rùn)成分大小有關(guān)[3]。但目前關(guān)于SSN實(shí)性成分測(cè)量手段還無(wú)標(biāo)準(zhǔn)手段。本研究主要分析SSN的CT影像學(xué)特征對(duì)病例等級(jí)的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2017年4～10月檢出的SSN患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)SSN；②術(shù)前均行高分辨率CT檢查；③CT檢查前均未行穿刺活檢；④相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺不張、縱隔淋巴結(jié)腫大者；②合并其他惡性腫瘤者；③配合度低；④資料不全者。男41例，女69例；年齡35～75歲[(54.38±5.24)歲]；單發(fā)結(jié)節(jié)92例，多發(fā)結(jié)節(jié)18例，共128個(gè)結(jié)節(jié)；病理證實(shí)肺腺癌27例(32個(gè)結(jié)節(jié))，其中AIS 5個(gè)，MIA 12例，AIS+MIA共17個(gè)，計(jì)為AIS+MIA組，IAC 15個(gè)，計(jì)為IAC組。

1.2檢查方法所有患者均行CT檢查，西門(mén)子SOMATOM Definition AS CT掃描機(jī)，全肺掃描。相關(guān)參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流，層厚8 mm，重建層厚1 mm，重建層間距1 mm，螺距0.6；掃描矩陣512×512，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm。將掃描后獲得的高分辨CT圖像傳至相關(guān)工作站，利用肺結(jié)節(jié)模塊定量分析。肺窗固定，手動(dòng)逐層勾畫(huà)結(jié)節(jié)邊緣，自動(dòng)識(shí)別且計(jì)算三維體積，即肺窗結(jié)節(jié)體積(WNLW)；上述基礎(chǔ)上調(diào)整閾值到-300 HU，自動(dòng)識(shí)別CT值-300 HU以上成分且計(jì)算三維體積，即閾值=-300 hU時(shí)結(jié)節(jié)實(shí)性成分體積(SCT)；肺窗固定，手動(dòng)逐層勾畫(huà)肺窗結(jié)節(jié)內(nèi)對(duì)血管、支氣管輪廓遮蓋的成分，自動(dòng)識(shí)別計(jì)算三維體積，即肺窗結(jié)節(jié)實(shí)性成分體積(SCLW)；縱隔窗固定(窗寬、窗位分別為400 HU、40 HU)，手動(dòng)逐層勾畫(huà)結(jié)節(jié)內(nèi)顯影成分，自動(dòng)識(shí)別計(jì)算三維體積，計(jì)縱隔窗結(jié)節(jié)實(shí)性成分體積(SCMW)。勾畫(huà)過(guò)程中需避開(kāi)肉眼可見(jiàn)血管、支氣管、胸膜組織。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)±四分位數(shù)間距描述，行Mann-Whitney U檢驗(yàn)。對(duì)所有CT定量特征行Logistic分析，獲取病理等級(jí)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。對(duì)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素行受試者工作特征(ROC)曲線分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1CT診斷價(jià)值以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CT對(duì)SSN良惡性診斷敏感度84.37%(27/32)，特異度93.75%(90/96)，準(zhǔn)確度91.41%(117/128)。見(jiàn)表1。

表1 CT診斷SSN良惡性與手術(shù)病理結(jié)果 (個(gè))

2.2不同病理等級(jí)肺腺癌(SSN惡性)CT定量指標(biāo)AIS+MIA組患者WNLW、SCT、SCLW、SCMW均明顯低于IAC組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同病理分級(jí)肺腺癌患者CT定量特征比較 (mm3)

2.3CT定量特征Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析顯示，SCT是SSN惡性病理等級(jí)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，見(jiàn)表3。

表3 CT定量特征多因素Logistic回歸分析

2.4ROC曲線分析對(duì)SCT進(jìn)行ROC曲線分析，顯示SCT診斷病理等級(jí)最佳臨界值為138 mm3，SCT≥138 mm3時(shí)，對(duì)IAC診斷敏感度、特異度分別為82%、94%，曲線下面積0.89，見(jiàn)圖1。

3 討論

SSN有良惡性之分，常通過(guò)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等特征綜合判斷，對(duì)惡性SSN患者來(lái)說(shuō)，盡可能早期手術(shù)切除，對(duì)良性SSN患者來(lái)說(shuō)，建議3個(gè)月復(fù)查，并按照Fleischner學(xué)會(huì)推薦意見(jiàn)隨訪方案處理[4]。目前臨床常見(jiàn)影像學(xué)技術(shù)包括X射線、CT、MRI等，其中X射線常作為初篩工具，操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，但其易受重疊投影等影響，難以準(zhǔn)確顯示大多數(shù)肺磨玻璃密度病變形態(tài)，易漏診或誤診；由于肺部質(zhì)子密度低，MRI診斷之敏感性不均勻，空間分辨率不高，其診斷肺結(jié)節(jié)敏感度比CT顯著低，臨床常不建議MRI用于SSN診斷；CT被認(rèn)為是SSN診斷的首選手段，具有分辨率高、后處理技術(shù)強(qiáng)大等特點(diǎn)[5～7]。本研究以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，顯示CT對(duì)良惡性SSN診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均較高，這可能與CT分辨率高、靶掃描或靶重建等有關(guān)。

圖1 對(duì)SCT進(jìn)行分析的ROC曲線圖

目前臨床肺腺癌病理分級(jí)主要包括AIS、MIA、IAC，后兩者為浸潤(rùn)性成分，浸潤(rùn)大小5 mm以下為MIA，5 mm及以上為IAC，病理等級(jí)越高，浸潤(rùn)成分越多，浸潤(rùn)大小越大。病理對(duì)照證實(shí)，腫瘤細(xì)胞順著肺泡內(nèi)壁伏壁式生長(zhǎng)、肺實(shí)質(zhì)未浸潤(rùn)部分于CT上顯示出SSN之磨玻璃成分；腫瘤細(xì)胞增殖、肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)則于CT上顯示出實(shí)性成分[2]。劉慧婷等[8]表明SSN質(zhì)量測(cè)量重復(fù)性較好，認(rèn)為CT可作為SSN隨訪定量評(píng)估重要手段。鄭文松等[9]認(rèn)為CT閾值分割法對(duì)SSN實(shí)性成分識(shí)別準(zhǔn)確度高，CT閾值可設(shè)為-300 HU或-250 HU。Shikuma等[10]認(rèn)為-300 HU作為結(jié)節(jié)實(shí)性成分體積測(cè)量閾值，實(shí)性成分體積對(duì)結(jié)節(jié)隨訪、患者預(yù)后預(yù)測(cè)有較大的價(jià)值。顧亞峰等[11]研究發(fā)現(xiàn)不同維度SSN大小、實(shí)性成分中，SCT是區(qū)別AIS、MIA與IAC的獨(dú)立因子，認(rèn)為CT定量特征對(duì)病理等級(jí)有一定的預(yù)測(cè)作用。本研究在前人成果基礎(chǔ)上選擇體積測(cè)量法，相比一維/二維長(zhǎng)徑測(cè)量法具有測(cè)量誤差小、變異率小、可重復(fù)性強(qiáng)、準(zhǔn)確度高等特點(diǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示AIS+MIA組患者WNLW、SCT、SCLW、SCMW比IAC組均顯著低，與范麗等[13]研究結(jié)果相符，提示不同窗寬、窗位下IAC實(shí)性成分體積比AIS、MAI均顯著大。同時(shí)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)SCT是SSN惡性病理等級(jí)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。分析其可能原因：腫瘤細(xì)胞最初順著肺泡壁表面增殖，對(duì)肺實(shí)質(zhì)無(wú)影響，隨后慢慢對(duì)肺泡壁浸潤(rùn)，腫瘤細(xì)胞組間取代肺泡空腔，結(jié)節(jié)越來(lái)越密實(shí)[14]；對(duì)腫瘤組織增殖、正常肺組織被替代程度較低部分，肺窗條件下附近磨玻璃成分對(duì)比度低，于縱隔窗條件下難以顯示，肉眼難以準(zhǔn)確鑒別實(shí)性成分；而-300 HU閾值測(cè)量實(shí)性成分體積，可避免肉眼觀察誤差，比傳統(tǒng)肺窗或縱隔窗條件下測(cè)量實(shí)性成分效果佳。另外，ROC曲線發(fā)現(xiàn)SCT≥138 mm3時(shí)，對(duì)IAC診斷敏感度為82%，特異度為94%，可見(jiàn)SCT對(duì)SSN實(shí)性成分大小可準(zhǔn)確反映。但本研究樣本例數(shù)少，可能存在一定的偏倚，有待日后通過(guò)大樣本研究進(jìn)一步分析。

綜上，CT三維定量測(cè)量SSN實(shí)性成分，對(duì)病理分級(jí)預(yù)測(cè)有重要價(jià)值，特別是SCT。

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