趙 娟

(四川省德陽市第二人民醫(yī)院呼吸科，四川 德陽 618000)

重癥肺炎是呼吸內(nèi)科及重癥學(xué)科常見的一種危重疾病，主要起源于下呼吸道感染，與機體免疫和病原菌相互作用有關(guān)，病情進展迅速，可引起嚴重的肺損傷。同時，由于發(fā)病時機體釋放大量的炎性介質(zhì)和細胞因子可形成全身炎癥反應(yīng)綜合征及電解質(zhì)紊亂；更重要的是，重癥肺炎患者常常合并膿胸、腦膜炎、腦水腫、心肌損傷、心包炎甚至多器官功能衰竭，嚴重影響患者預(yù)后。有文獻報道重癥肺炎病死率可高達50%以上[1]。雖然目前重癥肺炎已引起臨床廣泛重視，且在臨床治療中有了長足的進步，但由于其發(fā)病兇險、病情進展快，病死率仍居高不下，重癥肺炎始終是臨床治療的難題與研究的重點，而選擇恰當?shù)呐R床指標判斷患者病情嚴重程度及預(yù)測預(yù)后情況可為治療方案的制定提供重要參考。肌紅蛋白(Mb)作為心肌損傷標志物日益受到重視，其屬于小分子物質(zhì)，當心肌細胞發(fā)生損傷時，Mb是最早進入血液的生物標志物[2]。有報道認為心肌損傷標志物在肺炎患者中的檢測具有重要的評估意義[3]，但關(guān)于Mb的相關(guān)報道極為少見。為此，本文擬創(chuàng)新性研究，分析Mb對重癥肺炎嚴重程度的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年9月至2017年3月我院內(nèi)科重癥監(jiān)護室(ICU)住院的45例重癥肺炎患者為重癥組；另選同期我院就診的40例普通肺炎患者為普通組。均符合2007年美國感染學(xué)會或美國胸科學(xué)會制定的關(guān)于重癥肺炎和普通重癥肺炎的相關(guān)診斷標準[4]。納入標準：①年齡19～75歲；②符合重癥肺炎和非重癥肺炎的相關(guān)診斷標準；③均完成相關(guān)指標檢測和癥狀評估；④對本研究目的和意義知情同意。排除標準：①確診為肺梗死、肺栓塞、活動性肺結(jié)核者；②病原學(xué)檢查以非細菌感染為主及艾滋病感染；有先天免疫缺陷性疾病、先天性代謝疾病、呼吸道先天畸形、先心病者；③嚴重肝、腎功能衰竭及伴發(fā)惡性腫瘤者；④免疫功能低下、排除糖尿病控制欠佳、已查明的血液或凝血功能異常者；⑤藥物中毒及酮癥酸中毒者；⑥長期使用低分子肝素或華法令者；⑦孕婦及妊娠期婦女；⑧病歷資料不全。重癥組男24例，女21例，年齡40～72歲[(53.22±8.41)歲]，體質(zhì)指數(shù)(BMI)23～28 kg/m2[(25.53±2.21)kg/m2]，其中9例合并糖尿病、7例合并高血壓、5例合并冠心病、2例合并高血脂癥；普通組男22例，女18例，年齡40～75歲[(54.55±9.37)歲]，BMI 23～28 kg/m2[(24.89±1.63)kg/m2]，其中8例合并糖尿病、7例合并高血壓、3例合并冠心病、2例合并高血脂癥。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2方法患者入院后均給予集束化治療，治療前留取血、尿、痰及其他相關(guān)標本進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗給予抗生素、糖皮質(zhì)激素治療；根據(jù)血氣調(diào)整機械通氣參數(shù)、選擇血管活性藥物及控制液體量等；并控制血糖、血壓，維持血流動力學(xué)平衡及糾正電解質(zhì)紊亂。根據(jù)住院1d內(nèi)血常規(guī)、生化、血氣分析、胸片、痰、細菌培養(yǎng)結(jié)果等臨床指標最差值計算急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)及序貫器官衰竭評分(SOFA)評分。

患者入院時均空腹靜脈采血5 ml，行血清分離，2 h內(nèi)送檢。采用ACCESS 2全自動微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清Mb、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑均購自深圳瑞萊生物有限公司，其中Mb的正常參考值為28～72 mg/L。同時，入院時采集動脈血2 ml用于測定血乳酸水平，使用上海雅培公司生產(chǎn)的i-STAT1手持式血液血氣分析儀檢測。記錄所有患者的預(yù)后情況，根據(jù)預(yù)后情況將重癥組患者分為死亡組與存活組，比較兩組住院期間血清Mb動態(tài)監(jiān)測水平。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析和處理研究數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組各項觀察指標比較與普通組相比，重癥組APACHEⅡ、SOFA評分、血清Mb、cTnI、PCT、CRP、乳酸水平均升高(P< 0.05)。見表1，表2。

表1 兩組APACHEⅡ、SOFA評分比較 (分)

表2 兩組血清Mb、cTnI、PCT、CRP、乳酸水平比較

2.2血清Mb與APACHEⅡ、SOFA評分及血清cTnI、PCT、CRP、乳酸的關(guān)系重癥組血清Mb與APACHEⅡ、SOFA評分及血清PCT、CRP呈高度正相關(guān)(r=0.81，0.89，0.89，0.84，P< 0.05)，與乳酸呈中度正相關(guān)(r=0.51，P< 0.05)，與血清cTnI低度正相關(guān)(r=0.31，P< 0.05)。

2.3兩組死亡率比較重癥組住院期間死亡率42.22%(19/45)，顯著高于普通組死亡率2.50%(1/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.570，P< 0.05)。

2.4血清Mb與重癥組預(yù)后的關(guān)系重癥組根據(jù)預(yù)后情況分為死亡組19例與存活組24例，死亡組入院后血清Mb濃度持續(xù)升高，存活組血Mb濃度中度升高后維持穩(wěn)定，48 h后逐漸下降；死亡組入院后各時間點血清Mb濃度均顯著高于存活組(P< 0.05)。見圖1。

圖1 死亡組、存活組入院后血清Mb動態(tài)監(jiān)測水平比較

3 討論

肺炎的發(fā)生主要與機體免疫及病原菌相互作用有關(guān)，其病理基礎(chǔ)為機體對病原菌的過度反應(yīng)或反應(yīng)低下，目前其發(fā)病機制尚未完全明確。早期有效的抗生素及全身支持治療是改善肺炎患者預(yù)后的重要方案，同時，患者病情嚴重程度及治療反應(yīng)對于指導(dǎo)ICU調(diào)整治療方案、評估患者預(yù)后有重要的意義[5]。

APACHEII評分是患者整體生命體征的反應(yīng)，是ICU管理中一個重要的指標，APACHEII評分與病情密切相關(guān)，得分越高，病情越重。SOFA評分作為重癥醫(yī)學(xué)科常用的評估方法，可較好的反映患者呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝腎、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)受損情況。目前，國內(nèi)外大量研究均已證實APACHE II評分和重癥肺炎患者的病情嚴重程度呈明顯正相關(guān)，且預(yù)測死亡率和實際死亡率有較高的吻合度[6，7]。與普通組相比，重癥組APACHEⅡ、SOFA評分、血清Mb、cTnI、PCT、CRP、乳酸水平均升高，也證實了上述結(jié)論。同時，血清Mb、cTnI、PCT、CRP、乳酸水平也可體現(xiàn)重癥肺炎患者病情嚴重程度，其中cTnI、PCT、CRP、乳酸為實驗室較為常見的指標，cTnI是最常見的心肌標志物之一，廣泛存在于存在心肌組織，且在肌鈣蛋白系統(tǒng)中無交叉反應(yīng)，至今未發(fā)現(xiàn)假陽性，因此對心肌損害的診斷特異性極高。陳國建等[8]的早期研究就論證了其對細胞損傷的敏感性和特異性均優(yōu)于CK-MB，對小兒肺炎的病情評估有重要意義。PCT是一種無激素活性的糖蛋白，一般產(chǎn)生于甲狀腺濾泡細胞，在健康人血清中水平極低，而當機體發(fā)生細菌等病原體感染時，PCT快速升高。林桂儀等[9]表明，PCT濃度在正常人血中不易檢測，但PCT水平的高低是細菌感染嚴重程度的指標，PCT越高病情，重癥肺炎患者病情越重，持續(xù)升高者提示預(yù)后不良。CRP是機體感染尤其是發(fā)生休克時釋放的大量炎癥因子之一，可作為評價全身炎癥的一個重要指標，同時，炎癥反應(yīng)加重提示重癥肺炎患者組織器官有效血容量減低，可進一步加重組織細胞缺氧，無氧代謝增強。血乳酸是葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，可直接反映組織低灌注和細胞缺氧狀態(tài)，其水平升高反映了無氧代謝的增加，目前已將乳酸定量檢測納入重癥肺炎等疾病復(fù)蘇監(jiān)測的重要指標之一，如乳酸水平持續(xù)性升高表明患者病情惡化，可導(dǎo)致死亡率增高，其在病情評估及預(yù)后預(yù)測中具有重要價值[10]。

上述指標中，血清心肌標志物Mb的臨床報道并不多見，但已有研究證實心肌標志物在重癥肺炎患者的臨床檢測中具有重要意義，如武冬娜等[11]的研究顯示血清腦利鈉肽、cTn1在重癥肺炎合并心力衰竭時異常升高；姬利華等[12]的研究表明心肌酶(CK-MB等)及cTnI對重癥肺炎患者心肌損傷的具有重要的診斷價值，且上述研究均表明，重癥肺炎患者往往伴發(fā)不同程度的心肌損傷，因而更易出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥。臨床報道指出，當心肌細胞發(fā)生損傷時，最早進入血液的生物標志物為Mb，其擴散入血的速度比CK-MB、cTn1顯著快，故賀艷等[13]認為，由于Mb升高時相更迅速，可以較CK-MB、cTn1更為早期提示患者橫紋肌溶解及其損傷的程度，從而可預(yù)測熱射病患者預(yù)后。魏權(quán)等[14]的臨床研究顯示肺炎組患兒的各項心肌損傷標志物均高于正常對照組，其中重癥肺炎組患兒血清Mb升高顯著，可作為病情評估的主要指標。本研究結(jié)果顯示重癥組患者血清Mb與重癥肺炎病情及預(yù)后評估指標顯著相關(guān)，如與APACHEⅡ、SOFA評分及血清PCT、CRP呈高度正相關(guān)，與血乳酸呈中度正相關(guān)，提示Mb與重癥肺炎病情及預(yù)后密切相關(guān)，與黃晶等[15]的觀點具有一致性，而相關(guān)性分析結(jié)果中，Mb與血清cTnI低度相關(guān)，分析原因可能是cTnI除了與患者心肌損害有關(guān)外，還與骨骼肌再灌注損傷密切相關(guān)。此外，在ICU，我們給予積極集束化治療，結(jié)果重癥組出現(xiàn)死亡19例(42.22%)，死亡組入院后血清Mb濃度持續(xù)升高，存活組血Mb濃度中度升高后維持穩(wěn)定，48 h后逐漸下降；死亡組入院后各時間點血清Mb濃度均顯著高于存活組，進一步證實了Mb對重癥肺炎患者病情嚴重程度及預(yù)后具有重要的預(yù)測價值。重癥肺炎是一個復(fù)雜的病理生理學(xué)改變，Mb、APACHEII評分、SOFA評分、CRP、血乳酸等可分別反應(yīng)重癥肺炎的不同病理狀態(tài)，Mb單一檢測對疾病嚴重程度及預(yù)后預(yù)測的靈敏度及準確性仍有待分析，故我們建議Mb動態(tài)監(jiān)測聯(lián)合其他指標共同評估重癥肺炎患者病情程度及預(yù)后。

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